Остеонекроз головки стегнової кістки - це патологія, що інвалідизує, яка вражає молоду популяцію (середній вік на момент лікування від 33 до 47 років), і є найбільш важливою причиною тотального ендопротезування тазостегнового суглоба в молодому віці. Остеонекроз головки стегнової кістки відображає кінцеву точку різних патологічних процесів, які призводять до зниження кровотоку або його відсутності в голівці стегнової кістки.
Остеонекроз (ОН), що також визначається як аваскулярний некроз або асептичний некроз, характеризується як загибель кісткових клітин, яка слідує за порушенням припливу крові до кістки як травматичного, так і нетравматичного походження.
Клінічна картина досить неспецифічна і в основному стосується болю в паху, що іррадіює у коліно. Спостерігається деяка обмеженість діапазону рухів стегна, особливо при внутрішньому примусовому обертанні. Тому історія хвороби пацієнта має вирішальне значення для того, щоб запідозрити захворювання та провести необхідні дослідження.
Причини розвитку асептичного некрозу головки стегнової кістки.
Більшість теорій вказують на зміну внутрішньосудинного кровотоку як потенційний механізм виникнення остеонекрозу. Ці зміни можуть
виникати як з травматичної, і з нетравматичної причини чи бути наслідком деяких загальновизнаних чинників ризику. Для того, щоб розглянути травматичну причину розвитку остеонекрозу головки стегнової кістки, необхідно розуміти як кровопостачається тазостегновий суглоб і головка стегнової кістки. Більша частина крові у вказану ділянку тазостегнового суглоба надходить з ретинакулярних артерій (arteries retinacularis, лат.), Що забезпечують верхньолатеральну несучу частину головки стегнової кістки. Ці судини беруть початок з латеральної епіфізарної артерії, яка є гілкою медіальних артерій, що обгинають. Серед травматичних причин можна назвати фізичну травму, декомпресійну хворобу чи опромінення. У випадках без травми розглядаються такі теорії: перша стосується виникнення внутрішньосудинної коагуляції, а друга приписує ішемію, зумовлену позасудинним здавленням. Порушення згортання крові (утворення тромбів, у даному випадку), може виникати при таких захворюваннях як серповидноклітинна анемія, спадкова тромбофілія, антифосфоліпідні антитіла, злоякісні новоутворення та запальні захворювання кишечника, а також інтоксикації. Всі ці причини впливають на здатність доставляти кров дрібними судинами і капілярами в ділянку стегнової кістки, яка формує кульшовий суглоб, що призводить до загибелі кісткової тканини та порушення функції кульшового суглоба.
Незалежно від основної причини, всі форми ОН головки стегнової кістки пов'язані з порушеннями кровотоку.
Діагностика та оцінка асептичного некрозу головки стегнової кістки. Для діагностики використовуються такі методи візуалізації:
-
Стандартна рентгенографія
-
Комп'ютерна томографія. КТ-сканування показує некротичні зміни більш пізніх стадіях і менш чутливо, ніж МРТ на ранніх стадіях.
-
МРТ – дослідження. МРТ залишається золотим стандартом у виявленні уражених до колапсу головки стегнової кістки та дозволяє диференціювати остеонекроз від таких діагнозів, як перехідна остеопенія головки стегнової кістки або забиття кісток.
-
Радіонуклідні дослідження можуть використовуватись для ранньої діагностики. З усіх різних радіонуклідних способів позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) забезпечує зображення кісткової фізіології у часі. Передбачається, що сканування ПЕТ виявляє ON навіть раніше, ніж МРТ, а також допомагає передбачити прогрес захворювання.
Наприклад, дегенеративні зміни через колапс легко видно на простих знімках (стандартна ренгенографія). МРТ має чутливість та специфічність близько 99%.
Класифікація асептичного некрозу головки стегнової кістки.
У літературі описано понад 16 різних класифікацій ONFH, більшість з яких засновані на МРТ та рентгенограмах. Класифікація захворювання дозволяє визначити прогноз та дає орієнтацію у варіантах лікування. В основному всі ці класифікації спрямовані на відмінність передколапсного ураження суглоба, яке допускає консервативне лікування або спрямоване на проведення консервативної операції, яка зберігає голівку стегнової кістки, від постколапсного ураження, яке, як правило, лікується за допомогою тотального ендопротезування тазостегнового суглоба Заміна суглоба на протез.
Аваскулярний некроз АВН проходить кілька стадій розвитку і, якщо його не лікувати, трансформується на остеоартроз суглоба.
Лікування аваскулярного некрозу головки стегнової кістки.
Існує консервативне лікування та хірургічне лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки.
Хірургічне лікування остеонекрозу головки стегнової кістки можна розділити на два основні напрямки: операції, які зберігають головку стегнової кістки (FHSP) та процедури заміни головки стегнової кістки на протез (FHRP).
Більшості пацієнтів без ефективного лікування на ранній стадії захворювання потрібна заміна кульшового суглоба. Близько 49% нелікованих безсимптомних випадків асептичного некрозу тазостегнових суглобів (ONFH) прогресували до руйнування протягом 4 років після встановлення діагнозу. Постколапсний остеонекроз головки стегнової кістки (ONFH) є однією з найпоширеніших причин первинної тотальної артропластики тазостегнового суглоба у багатьох країнах. З огляду на молодий вік на момент дебюту захворювання, розумно зберегти нативне стегно у пацієнтів з остеонекрозом на ранніх стадіях. За останні десятиліття повідомлялося про кілька різних оперативних втручань щодо збереження суглобів з багатообіцяючими результатами, включаючи декомпресію ядра, остеотомію та васкуляризовану/неваскуляризовану кісткову пластику.
Останнім часом велику увагу фахівців привертають біофізичні методи лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки, наприклад екстракорпоральна ударно-хвильова терапія (ЕУВТ). На відміну від вищезгаданих оперативних втручань, УВТ вважається неінвазивним методом лікування аваскулярного некрозу головки стегнової кістки (ОНГБК). Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія (ESWT) покращує формування кістки та зберігає головку стегнової кістки при остеонекрозі. Використання ЕУВТ в галузі ортопедії почалося в 1990-х роках, і основними показаннями були кальцинований тендиніт, біль у п'яті та незрощення переломів. У 2001 році був опублікований перший звіт про ESWT для ONFH, що показує перспективні короткострокові результати [6]. Згодом рандомізоване контрольоване дослідження показали, що ударно-хвильова терапія була більш ефективною, ніж декомпресія ядра та неваскуляризована кісткова пластика для лікування остеонекрозу головки стегнової кістки на ранніх стадіях розвитку.
Результати дослідження Xie та авторів., опубліковані в Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2018) показали, що ЕУВТ (ESWT) є ефективним методом лікування нетравматичного остенекрозу головки стегнової кістки (ONFH), приводячи до полегшення болю та відновлення функції II, особливо у пацієнтів. Автори підбили підсумок роботи – екстракорпоральна низькоенергетична УВТ (Low energy SWT) є ефективним методом лікування ранніх стадій нетравматичного остенекрозу головки стегнової кістки. Значні покращення, включаючи полегшення болю та функціональне відновлення, зберігалися протягом більше 10 років після лікування.
Hazem M Alkhawashki та співавтори в 2023 році опублікували роботу про використання ЕУВТ при аваскулярному некрозі у всесвітньо відомому медичному журналі International Orthopaedics, що публікує оригінальні статті з клінічної ортопедичної хірургії та пов'язаних з нею фундаментальних досліджень. Ми рекомендуємо використовувати ESWT при лікуванні AВН стегнової кістки на стадіях до появи колапсу суглобової поверхні.
Інше дослідження, проведене Сhing-Jen Wang та співавторами та опубліковане у 2015 році в International Journal of Surgery показало, що
- Ударно-хвильова терапія є ефективним та неінвазивним методом лікування асептичного некрозу головки береної кістки,
- УХТ ефективніша, ніж операційні методики (декомпресія ядра та кісткова пластика) для ранніх стадій АНГБК,
- Коктейльна терапія та ЕУХТ показують порівняні результати при асептичному некрозі головки стегнової кістки.
Власний досвід лікування асептичного некрозу у МЦ "Аватаж" з використанням екстракорпоральної ударно-хвильової терапії показує, що
- Ударно-хвильова терапія може бути безпечним та ефективним методом покращення рухової функції та зменшення болю у пацієнтів з остеонекрозом стегнової кістки, особливо на ранніх стадіях розвитку.
- Методика може уповільнити або навіть заблокувати прогресування остеонекрозу і, отже, знижує потребу в хірургічному втручанні.
Використана література та джерела інформації.
Osteonecrosis of the femoral head: pathophysiology and current concepts of treatment. Daniel Petek, Didier Hannouche, Domizio Suva. EFORT Open Rev 2019;4:85-97. Clinic of Orthopaedics and Trauma Surgery, HFR-Fribourg District Hospitals, Fribourg, Switzerland.
Baig SA, Baig MN. Osteonecrosis of the Femoral Head: Etiology, Investigations, and Management. Cureus. 2018 Aug 21
Alkhawashki HM, Al-Boukai AA, Al-Harbi MS, Al-Rumaih MH, Al-Khawashki MH. The use of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in treating osteonecrosis of the femoral head (AVNFH): a retrospective study. Int Orthop. 2023 ALPF Medical Research
Osteonecrosis of the Femoral Head: Etiology, Investigations, and Management Shakoor A. Baig, MN Baig . Trauma & Orthopaedics, Leicester Royal Infirmary, Leicester, GBR. Department of Trauma and Orthopaedic Surgery, Galway University Hospital, Galway, IRL
Extracorporeal shockwave therapy for avascular necrosis of femoral head. Ching-Jen Wang at all, International Journal of Surgery, Volume 24, Part B, December 2015.