Хронічний остеомієліт

Хронічний остеомієліт, загальна інформація

Остеомієліт – давнє захворювання, вперше описане у людини Гіппократом. З тих пір як у першій половині XIX століття Рейно і Нелатон вивчили запальний процес у кістковій тканині і ввели термін "остеомієліт", проблема його лікування постійно привертає увагу лікарів і вчених і зберігає актуальність і на сьогоднішній день день.

Під остеомієлітом в даний час розуміють інфекційний запальний процес, що вражає всі елементи кістки (кістковий мозок, власне кістку та окістя), оточуючі тканини та супроводжується формуванням гнійно-некротичних вогнищ у кістках.

Причини та розвиток хронічного остеомієліту

гемолітичні стрептококи, зросла частка грамнегативної та змішаної мікрофлори.

Для ранового остеомієліту характерна полімікробна флора, для остеомієліту хребта — золотистий стафілокок, грамнегативні кишкові палички, мікобактерії туберкульозу, гриби. При інфекціях протезних апаратів - коагулаза-негативні стафілококи, золотистий стафілокок, дифтероїди, грамнегативні мікроорганізми.

Mycobacterium tuberculosis — Найчастіша причина хронічного остеомієліту. Порівняно з іншими типами тканин, кістка відносно стійка до розвитку інфекції. Тим не менш, після проникнення великої кількості збудників або навіть меншої кількості, але особливо вірулентних бактерій, може статися зараження. Тип збудника ізольований, сильно залежить від факторів, пов'язаних з пацієнтом, таких як вік, імунний статус, історія травми та географічне розташування.

Хронічний остеомієліт протікає з періодами загострення, які чергуються періодами затихання симтомів захворювання. Симптоми та їх тривалість можуть значно відрізнятися, тоді як періоди спокою можуть мати різну тривалість. Частота рецидивів (загострень) після явно «успішного» лікування залишається високою, що ускладнює його лікування для лікаря. Про передбачувану «ремісію» слід заявляти тільки після, принаймні, 12 місяців спостереження, тоді як твердження про "лікування". захворювання вимагає надійного підтвердження та обережності.
   Гарне розуміння причин хвороби та механізму її розвитку, а також патофізіологічних особливостей хронічного остеомієліту, як і розуміння принципів та варіантів лікування необхідне для досягнення успішного результату лікарем.

Форми остеомієліту та класифікація

Найбільш широко використовуваною класифікацією хронічного остеомієліту у дорослих є класифікація Черні-Мадера. Вона включає прогностичні фактори та визначає лікування для кожної клінічної стадії відповідно до анатомічного типу та фізіологічного типу пацієнта.

Остеомієліт також можна класифікувати залежно від механізму зараження (патогенезу) як екзогенний або гематогенний. Найчастіше хронічний остеомієліт є вторинним по відношенню до прямого попадання збудників у кістку під час травми внаслідок хірургічної травми (тобто після відкритої репозиції (порівняння) та внутрішньої фіксації переломів за допомогою металевих конструкцій), від хронічних відкритих ран або прилеглих інфекцій м'яких тканин.

При гематогенному остеомієліті збудники проникають у кістку через системний кровотік, хоча цей тип переважно зустрічається у педіатричній популяції.  У дорослих він зазвичай виникає вдруге з дистальної (більш віддалено від центру тіла) ділянки інфекції, і навіть часто залучаючи тіла хребців нижнього відділу хребта, а також може бути причиною запалення сусідніх міжхребцевих дисків.

Мікроби можуть проникнути в кістку різними способами, у тому числі:

1. Крівоток. Мікроби в інших частинах вашого тіла — наприклад, у легенях при пневмонії або сечовому міхурі при інфекції сечовивідних шляхів — можуть потрапити через кровотік до ослабленого місця в кістки.
2. Травми. Тяжкі колоті рани можуть переносити мікроби глибоко всередині тіла. Якщо така травма інфікована, мікроби можуть поширитись на близьку кістку. Мікроби також можуть потрапити в організм, якщо ви зламали кістку настільки сильно, що частина її стирчить через шкіру.
3. Операція. Пряме зараження мікробами може статися під час операцій із заміни суглобів або відновлення переломів.

При хронічному остеомієліті у дорослих найпоширенішим збудником є Staphylococcus aureus (S. aureus). Метицилін-резистентний S. aureus (MRSA) також дедалі частіше виділяється з уражень хронічного остеомієліту. Іншими збудниками хронічного остеомієліту можуть бути:

• Staphylococcus epidermidis,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Serratia marcescens та
• Escherichia coli.

Мікобактеріальні та грибкові інфекції зазвичай зустрічаються рідко і часто пов'язані з імунодефіцитом.

Після потрапляння патогенів, таких як S. aureus в порожнину кісткового мозку, незалежно від шляху доступу, вони прикріплюються до мембранних білків, таких як фібронектин або рецептори колагену,формують так звані біплівки, які перешкоджають впливу захисних клітин організму та антибіотиків на інфекцію . Повідомляється також, що S. aureus виживає всередині клітин-господарів, і цей механізм також використовується іншими патогенами. Отже, різні патогени утворюють відносно непроникну полісахаридно-білкову матрицю (біоплівку), яка може бути багатошаровою. Збудники можуть залишатися в цьому стані протягом тривалого часу і викликати загострення через багато років після початкового щеплення.

Запальні фактори, що продукуються збудниками, а також лейкоцитами господаря, поряд зі здавленням та зменшенням судинної мережі навколо ураженої області, є основними механізмами некрозу тканин і руйнування кісток. Безсудинна зона, що утворюється, стає ідеальною для розвитку мікробів і є притулком для них, оскільки ні запальні клітини, ні антибіотики не можуть дістатися до нього. Навколо цієї безсудинної області спостерігається реактивна гіперемія та підвищена остеокластична активність, що, у свою чергу, призводить до локалізованої втрати кісткової маси та остеопорозу. Водночас остеобласти відкладають периостальну нову кістку.

Клінічна картина та діагностика хронічного остеомієліту

Клінічні особливості хронічного остеомієліту зазвичай неспецифічні і тому їх важко розпізнати. Також може бути важко відрізнити ознаки остеомієліту від інфекції м'яких тканин, особливо у пацієнтів із діабетом. Повідомлялося про різні симптоми: від відсутності ушкоджень шкіри до відкритих ран на переломах кісток. Хронічний біль, область еритеми навколо ураженої кістки, набряк і болючість кісток, порушення загоєння ран, часто пов'язане з некрозом тканин, посилення дренажу або постійні свищеві ходи, озноб, субфебрильна температура і загальне нездужання є одними з клінічних симптомів, що найчастіше зустрічаються. У занедбаних випадках пацієнти зазвичай повідомляють про циклічний біль, який посилюється, супроводжується лихоманкою та стихає, коли гній виходить через фістулу.

Візуалізація може допомогти як у характеристиці, так і в диференціальній діагностиці остеомієліту. Звичайна рентгенографія, метод візуалізації першої лінії, має дуже низьку чутливість та специфічність. Однак корисно диференціювати остеомієліт від інших патологій, таких як переломи та злоякісні новоутворення. Він може виявити набряк м'яких тканин, періостальну реакцію, втрату чіткості, втрату щільності кістки та остеоліз вже на ранніх стадіях розвитку остеомієліту – на 10 – 21 день після початку кісткової інфекції, але може бути не виявлений доти, доки не відбудеться втрата від 30 % до 50% вмісту мінеральних речовин у кістки. Пізні ознаки включають підвищену резорбцію кістки, утворення секвестрів і утворення нової кістки у окістя або у внутрішніх шарах кістки.

• КТ (комп'ютерна томографія) забезпечує найбільш детальну візуалізацію кортикального шару кістки і особливо корисна при виявленні секвестрів та внутрішньокісткових нориць. Цей метод дослідження також демонструє як периостальную реакцію, і ураження кісткового мозку, і навіть стан м'яких тканин на ранніх стадіях. Незважаючи на те, що за наявності імплантатів її якість погіршується, КТ зазвичай використовують для передопераційного планування та проведення біопсії.
• МРТ має перевагу при оцінці кісткового мозку та навколишніх м'яких тканин, визначаючи пов'язаний з ними набряк та гіперемію, присутні на ранніх стадіях захворювання. Вона може допомогти відрізнити інфекцію кістки від інфекцій м'яких тканин, а також може використовуватися як допоміжний засіб для оцінки меж, необхідних для хірургічної обробки, або для оцінки реакції на терапію. Тим не менш, МРТ має обмежене значення за наявності імплантатів, рубцевої тканини та інших недавніх операцій, що передують.
• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) має високу чутливість і специфічність, виявляючи поразки із супутньою запальною активністю на дуже ранніх стадіях. Однак її доступність та пов'язані з нею витрати обмежують її рутинне використання. Однак метааналіз, що досліджує точності діагностичної візуалізації хронічного остеомієліту, показали, що ПЕТ з фтордезоксиглюкозою має найвищу діагностичну точність як для підтвердження, так і для виключення діагнозу хронічного остеомієліту, особливо в осьовому скелеті.
• Ультразвукове дослідження (УЗД) в основному використовується на ранніх стадіях для виявлення гнійних скупчень у м'яких тканинах.2 Деякі автори припускають, що в ряді випадків воно може бути діагностичним, проте надійні оцінки його специфічності та чутливості відсутні.

Лікування хронічного остеомієліту.

Лікування хронічного остеомієліту залежить від тривалості та тяжкості симптомів, а також наявності супутніх захворювань. У більшості випадків навколишні м'які тканини пошкоджені, а васкуляризація цієї області погана, і цей фактор слід брати до уваги.

Основна мета лікування – ліквідувати запальний процес шляхом видалення всіх збудників та нежиттєздатних тканин, а якщо загоєння не відбулося, сприятиме загоєнню шляхом оптимізації механічного та біологічного середовища. Цього можна досягти шляхом поєднання лікування антибіотиками, хірургічної обробки та лікування "мертвого простору".

Основу лікування остеомієліту становить хірургічний метод у поєднанні з антибіотикотерапією.

1. Викриття, санація гнійного вогнища, видалення нежиттєздатних м'яких тканин і кісткових фрагментів (некрсеквестректомія),
2. Відкрите ведення рани до усунення запалення, з відстроченою пластикою ранового дефекту.
3. Радикальна санація гнійного вогнища в кістки (з видаленням металоконструкції за її наявності в переважній більшості випадків).
4. Фіксація уламків кісток при незрощеному зламі шляхом фіксації гіпсовою пов'язкою або скелетним витягуванням.
5. Антимикробна терапія з урахуванням чутливості мікробного збудника.
6. Пластика дефекту кістки або рани (за показаннями). 

Своєчасна діагностика та агресивне лікування хронічного остеомієліту мають вирішальне значення для прогнозу та кінцевого результату. Лікування спрямоване на дозвіл інфекції та відновлення функції. Історично тривалі режими лікування антибіотиками у поєднанні з великою хірургічною обробкою використовувалися для лікування цієї інфекції. Незважаючи на те, що вибір антибіотика, тип доставки і тривалість залишаються спірними. Загальновизнано, що адекватність хірургічної обробки з широким висіченням залишається найважливішою умовою успішного результату. Велику обережність слід дотримуватись і у пацієнтів з діабетом. У цих випадках симптоми можуть бути неясними, тоді як супутні судинні порушення та периферична нейропатія можуть ускладнити вибір лікування. Невеликому відсотку таких пацієнтів потрібна ампутація кінцівок.

Також слід відзначити часті випадки хронічного остеомієліту після оперативного лікування з використанням МОС (металоостеосинтезу), які пов'язані з використанням металоконструкцій для лікування переломів багатооскольчатих, переломів зі зміщенням і т.п. У таких випадках утворюються так звані бактеріальні біоплівки не тільки в рані, а й на металевих конструкціях, що призводить до різкого зниження ефективності антибактеріальної терапії. У деяких випадках видалення металевих конструкцій не призводить до лікування.

Традиційні підходи до терапії хронічного остеомієліту все частіше стикаються з критичними викликами: від виражених трофічних порушень та уповільненої регенерації кісткової тканини до високої резистентності до медикаментів. Враховуючи невтішну статистику рецидивів, інвалідизації та вимушених ампутацій, сучасна медицина потребує модернізації протоколів. Як слушно зазначають, Kavanagh N. et al. (2018), агресивна природа стафілококового хронічного остеомієліту диктує необхідність переходу до принципово нової лікувальної тактики, яка виходить за межі стандартних схем.

ЕУХТ: Доведена ефективність при гнійно-запальних патологіях. Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія міцно утверджується у статусі ефективного ад'ювантного методу при лікуванні хронічного остеомієліту та складних ран. Ключові аргументи на користь методу:

Доказова база: Дослідження (включаючи роботу Rassweiler JJ) підтверджують прискорення регенерації при гангрені, виразках нижніх кінцівок та синдромі діабетичної стопи.

Антибактеріальний та регенеративний ефекти: ЕУВТ допомагає купірувати гнійний процес та активувати «сплячі» ресурси тканин.

Синергія: Метод відмінно доповнює стандартні протоколи, скорочуючи терміни реабілітації пацієнтів із хронічними інфекціями.

Сучасні дослідження все частіше підтверджують наявність у ударно-хвильової терапії вираженого протизапального та антибактеріального ефектів. Особливе клінічне значення має здатність ударної хвилі деструктувати бактеріальні біоплівки. Руйнування їх структури позбавляє мікроорганізми природного захисту, тим самим відновлюючи їхню чутливість до стандартної антибіотикотерапії. Крім того, з'явилися наукові дані, що свідчать про пряму інгібуючу дію ударних хвиль на життєдіяльність бактерій.

Лікування хронічного остеомієліту в Києві в медичному центрі "Аватаж" на Лівому березі (біля метро Лівобережна)

Фахівці МЦ «Аватаж» мають багаторічний досвід успішного застосування екстракорпоральної ударно-хвильової терапії (ЕУВТ) у терапії найскладніших випадків. Ми досягли значних результатів у лікуванні уповільненої консолідації переломів та хибних суглобів (псевдоартрозів), включаючи випадки, ускладнені запальними процесами.

Наш досвід також охоплює ефективну реабілітацію пацієнтів з тривало незагоєними та інфікованими ранами. Успішна клінічна практика у поєднанні із власною науково-дослідною базою дозволила нам розширити горизонти застосування ЕУВТ, розробивши ефективні підходи до лікування хронічного посттравматичного остеомієліту.

У МЦ "Аватаж" для лікування таких важких станів, як хронічний остеомієліт, використовується найсучасніше обладнання з найкращими параметрами терапії - Orthogold 100 MTS-medical (Німеччина). Ці системи з електро-гідравлічним генератором ударної хвилі утворюють найбільший фокус терапії (118мм*30мм*30мм) та мають глибину терапії до 150 мм. Електро-гідравлічний генератор фокусований ЕУВТ Orthogold 100 має високі регенеративні можливості.

У медичному центрі "Аватаж", спираючись на дані цих досліджень, вже проліковано декілька пацієнтів, які страждали на хронічний остеомієліт.

Результати лікування хронічного остеомієліту в медичному центрі "Аватаж" за допомогою методу ударно-хвильової терапії на апарати Orthogold 100.

Стан пацієнта до лікування в МЦ "Аватаж"	Стан пацієнта після лікування за допомогою ЕУХТ в МЦ "Аватаж". Відбулося повне загоєння нориці та секвестру. А також на Р-грамі озгаки зрощення кістки.

Деякі результати лікування опубліковано у наукових медичних журналах України. Наприклад, H. I. Hertsen, Yu. K. Remenyuk, G. G. Bilonizhkin, M. V. Sikorska, F. O. Volk. Перший досвід exploitation extracorporeal shock-wave therapy для лікування хронічної posttraumatic osteomyelitis. The Ukrainian Journal of Clinical Surgery. 2023 March/April; 90(2):52-54DOI: 10.26779/2786-832X.2023.2.52

Нові дані про атибактеріальний ефект ударно-хвильової терапії.

Антибактеріальна дія екстракорпоральної ударно–хвильової терапії на золотистий стафілокок при хронічному остеомієліті у щурів. Д. Л. Кирик, Ю. К. Ременюк, Г. І. Герцен, Г. Г. Білоножкін, М. С. Некрячевський. Національний університет охорони здоров’я України імені П. Л. Шупика, м. Київ

Записатися на консультацію щодо лікування хронічного остеомієліту в медичний центр "Аватаж" у Києві

 

м. Київ, вул. Раїси Окіпної, 10А (Найближча станція метро: Лівобережна)

Телефони:

• +380 44 500 17 45
• +380 68 309 33 98 (+Viber)
• +380 50 972 13 57

Швидкий запис! УЗД суглобів - тазостегнових, плечового, колінного в Києві на Лівобережній