Радіальна екстракорпоральна ударно-хвильова терапія - переваги в лікуванні тендінопатій

Стає все важче говорити про адекватне лікування тендінопатій без можливості застосування ударно-хвильової терапії (УХТ). Ця методика, розроблена недавно, залишається ще відносно маловідомою. Для часткового пояснення терапевтичних ефектів цього методу терапії спочатку необхідно розглянути кілька понять, що стосуються можливого механізму дії. Нижче ми наводимо результати, отримані при обстеженні 467 пацієнтів, для лікування яких протягом 4 років ми застосовували УХТ.

Передбачуваний механізм дії

Доказів переваг застосування радіальної УХТ в експерименті на тварин до використання цього методу у людини немає. Використання цього методу в ветеринарії (у скакових коней) було розпочато паралельно з використанням його у людини. До теперішнього часу гістологічні дані про зміни, що відбуваються при так званій екстракорпоральній УХТ обмежені (8-10). Тому наше розуміння механізмів дії цього методу терапії перебуває все ще на гіпотетичної стадії. Можливо, роль УХТ приблизно така ж, як у певних «грубих» психотерапевтичних технік, ефективність яких загальновизнана (глибокий поперечний масаж Cyriax, дефіброзуючий масаж і ін.). Цей метод комбінує механічний вплив, біохімічну знеболювальну дію і / або місцеву протизапальну дію. За допомогою допплерівської ехографії було показано, що курс ударно-хвильової дії на манжету призводить до явищ місцевої гіперваскулярізації [9]. Ці явища призводять до зростання активності місцевого обміну речовин. Ударні хвилі приводять до появи нових мікротравм, які сприяють активізації процесів загоєння, на відміну від хронічних непрогресуючих і різко хворобливих ушкоджень (цей принцип використовується для лікування деяких видів псевдоартрозу).

Методи

Для лікування хворих, які звернулися до спортивного травматолога, з 1999 р ми застосовували апарат Swiss DolorClast®. Спочатку ми застосовували цей метод лікування дуже обережно, а потім все частіше, внаслідок рідкості побічних ефектів і повної відсутності погіршення стану пацієнтів, які страждають тендінопатіями нижніх кінцівок. Незадовільний початковий досвід лікування латерального епікондиліта змусив нас припинити застосування цього методу по цим показанням на 2 роки, а потім ми знову почали застосовувати УХТ в цих випадках з менш агресивними параметрами процедури.

Протокол лікування

Існує три параметра роботи пристрою: число ударних хвиль, їх частота і рівень енергії. Так як ми хотіли дотримуватися найбільш легко відтвореного протоколу, то наш початковий вибір був обумовлений попередніми швейцарськими і німецькими дослідженнями. Такий підхід до визначення параметрів процедури являє собою певну «авантюру», оскільки саме ці параметри лікування не обов'язково приведуть до найкращих результатів. Деякі параметри змінювалися в процесі нашого дослідження, а також в залежності від результатів інших проведених у цей час досліджень.

Використані параметри обладнання

Сухожилля (тендиніт ахіллового сухожилля), підошовний апоневроз (підошовний тендиніт) і висока ентезопатія сухожиль підколінної ямки - 2000 ударних хвиль, 9 Гц, 2,5 бар. П'яткова ентезопатія (п'яткова шпора), пателлярний тендиніт (тендиніт області надколінка), латеральний і медіальний епікондиліт: 200 ударних хвиль, 15 Гц, 1,5 бар (спроба використовувати частоту 15 Гц для пателлярного сухожилля виявилася незадовільною) (якщо переносимість була хорошою, то ми поступово збільшували тиск до 2 або навіть 2,5 бар).

Частота сеансів і кількість сеансів

Обраний протокол передбачав найбільшу частоту сеансів 1 раз в тиждень, а для професійних спортсменів - двічі в тиждень. Загальна кількість сеансів склало 6. Ми зменшили рекомендований інтервал між сеансами (який становить 2 тижні), так як хотіли провести порівняно короткий курс, що особливо цінується серед спортсменів. Таким чином, максимальна тривалість курсу терапії для професійних спортсменів склала 18 днів, а для інших пацієнтів - 36 днів. Нам не довелося спостерігати будь-яких реакцій непереносимості, які були б результатом укорочення інтервалу між окремими сеансами.

Мета

Наша мета - показати, що якщо ударно-хвильова терапія є ефективним способом лікування тендінопатій, то ефективність збережеться і при меншій кількості сеансів терапії. Тому наш протокол обмежувався 6 сеансами. Пацієнт міг відмовитися від лікування і раніше, якщо відчував значуще істотне поліпшення стану. Після лікування і 6-тижневого періоду подальшого спостереження стало ясно, що в випадках часткового поліпшення, що сприймалася пацієнтом як недостатній результат, кілька додаткових сеансів могли поліпшити результат лікування. Ми провели подібні експерименти у багатьох пацієнтів, хоча попередні результати лікування у них завжди вважалися незадовільними.

Сила впливу на робочій частині апарату

У всіх випадках ми використовували максимальне переносимий пацієнтом тиск на робочій голівці апарату (зворотний контроль, заснований на больових відчуттях); вплив чинився на найбільш болючу зону без винятків. Спочатку ми не застосовували контактний гель, а потім почали застосовувати його систематично (відповідно до технічної демонстрації, проведеної фізиками з компанії EMS) і витягли певну вигоду з його використання. З іншого боку, ми ніколи не застосовували місцевої анестезії. У багатьох випадках доводилося використовувати широку головку апарату (20 мм), оскільки 5-міліметрова головка могла викликати ураження шкіри.

Супутнє лікування

Пацієнти були проінструктовані припинити всі супутні методи лікування, за винятком носіння підтримки п'яти, що рекомендується у всіх випадках п'яткових тендінопатій, і носіння еластичного браслета на верхній частині передпліччя в разі ліктьових тендінопатій.

Заняття спортом

Відмова від занять спортом не була потрібна. Навпаки, пацієнти були проінструктовані намагатися продовжити заняття спортом, так, щоб під час виконання вправ не виникало больових відчуттів. Як би там не було, ми допускали виникнення болю і її полегшення. Це рішення є логічним наслідком передбачуваного механізму дії ударно-хвильової терапії: якщо має місце виникнення мікротравм, то продовження фізичної активності «направить» процеси загоєння в бік поліпшення функціональності, чого не вдасться досягти в стані спокою. Цей підхід дискусійний і може обумовлювати помірні результати УХТ, які ми отримали для деяких локалізацій патологічного процесу. Пізніше ми ще повернемося до цього питання.

Показання та протипоказання

На додаток до принципових протипоказань (вагітність, дитячий вік, місцеві пухлинні захворювання), ми порахували важливим акцентувати увагу на місцевих неврологічних і циркуляторних проблемах, порушеннях коагуляції і антикоагулянтної терапії, а також алгодістрофіях. Верхньої межі віку не було. Наші випадки представляли собою в основному тендінопатії нижніх кінцівок (84%): шпори тендінопатії, підошовні апоневрози (і, можливо, неправильно розпізнані талалгії, які зменшували ефективність лікування), високі ентезопатії сухожиль підколінної ямки (всі випадки підтверджувалися на МРТ), і пателлярній тендінопатії. Ліктьові тендінопатії були представлені не так широко (16%), оскільки ми почали дослідження цієї патології пізніше. Тривалість періоду подальшого спостереження залишається замалою для плечових тендінопатій, і в даний час йде дослідження цієї патології в рамках вивчення ревматологичної патології. Можливість руйнування кальцинатів ротаторної манжети, що передбачається прихильниками методу УХТ на підставі екстраполяції руйнування каменів сечоводу, є реальністю, хоча відповідного результату вдається досягти не у всіх пацієнтів [7]. Крім того, не можна ігнорувати знеболюючий ефект розглянутого методу терапії.

Оцінка результатів

Оцінка заснована на даних від 467 пацієнтів, останнє оновлення цих даних зроблено у вересні 2003 р. Нікому з пацієнтів не проводилася супутня терапія. Результати представлені в Таблиці 1. ОХ + Х = дуже хороші і добрі результати; Н + О = неадекватні результати і відсутність позитивного результату.

Таблиця 1. Результати.

Покази	ОХ+Х	Н+О
Тендиніт тіла п'яткового сухожилля (вузлова чи веретенородібна форма). n=205	74,6%	25,4%
середнє число сеансів	4	4,5
Тендиніт прикріплення п'яткового сухожилля. n=35	68,6%	31,4%
середнє число сеансів	4,1	5,1
Підошовний тендиніт. n=73	67,1%	32,9%
середнє число сеансів	4	4,5
Висока ентезопатія сухожиль підколінної ямки. n=25	76%	24%
середнє число сеансів	4,4	4,5
Тендиніт області надколінника. n=51	52,9%	47,1%
середнє число сеансів	3,3	3,9
Променевий епікондиліт плечевої кістки. n=50	58%	42%
середнє число сеансів	4,3	5,3
Ліктьовий епікондиліт плечевої кістки. n=12	61,5%	38,5%
середнє число сеансів	4,7	5,1

Обговорення

Отримані результати необхідно порівняти з даними, опублікованими раніше [3-6]. 24 пацієнта (5%), з якими не вдалося зв'язатися протягом періоду подальшого спостереження, вважалися втраченими для спостереження. Всі оцінки проводилися як мінімум через 6 тижнів після заключного сеансу терапії. Цей період є необхідним часом для загоєння мікротравм, викликаних впливом ударних хвиль. РЕУХТ добре переносилася усіма пацієнтами, включеними в дослідження. Лише у декількох пацієнтів з латеральним епікондилітом виникала виражена біль при використанні маленької 5-міліметрової робочої частини апарату, яка потім була замінена на велику. У жодного з пацієнтів з тендинопатіями нижніх кінцівок не було виявлено погіршення стану після радіальної екстракорпоральної ударно-хвильової терапії з використанням описаних параметрів процедури. Необхідно підкреслити, що задовільних результатів вдалося досягти за допомогою обмеженого числа сеансів. Середня кількість сеансів склало 4-5, що відповідає тривалості курсу терапії в 22 -29 тижнів, якщо сеанси проводилися з інтервалом в один тиждень. Це в меншій мірі обмежує пацієнта в плані термінів і вартості лікування.

Сеанси терапії, безсумнівно, супроводжувалися больовими відчуттями, що не є перешкодою для проведення лікування. Ми не спостерігали безпосередніх побічних ефектів (ран, синців) при застосуванні великої головки і описаних параметрів процедури. Відстрочені побічні ефекти (гіпералгія, набряк, екхімози) були незначними і виявлялися приблизно в 10% випадків. З наших результатів явно випливає, що не всі сухожилля однаково відповідають на вплив ударними хвилями, хоча, можливо, ці результати можуть змінюватися при використанні різних протоколів лікування. У таблиці наведено результати лікування п'яткових ентезопатій і патології пателлярного сухожилля після зміни сили і частоти ударних хвиль. Вихідні результати були значно гірші. Інші автори отримали відмінні в кращу сторону результати, використовуючи інші параметри процедури [1]. У багатьох інших німецьких публікаціях повідомляється про дуже хороші результати. Ми спробували визначити прогнозуючі чинники, здатні вплинути на результат лікування 120 пацієнтів з п'ятковими ентезопатіями [6]. Ні вік пацієнта, ні тривалість симптомів, ні вид тендинопатії або інтенсивність занять спортом не впливали на результат лікування.

Результати були краще у жінок, ніж у чоловіків, хоча жіноча популяція була значно менше. В даний час неможливо адекватно оцінити деякі групи захворювань внаслідок малого розміру вибірки. Необхідно зробити кілька коментарів до нашого рішення дозволити продовжити пацієнтам заняття спортом, незважаючи на очікуване виникнення больових відчуттів. Наприклад, для бігуна на довгі дистанції легко припинити біг, як тільки з'являться больові відчуття. При заняттях спортом, що передбачає «вибуховий» характер активності, зробити це можна найчастіше тільки теоретично. У першій ситуації пацієнт не заподіює сухожиллям додаткового шкоди, навпаки, ми вважаємо, що такі навантаження допомагають ударно-хвильовій терапії, тоді як у другій ситуації (наприклад, в разі гри в футбол або теніс) спортсмен може значно перевищити поріг опору сухожилля, здійснюючи певний рух, і тим самим посприяти подальшому пошкодженню сухожилля, що негативно вплине на лікування. В даний час ми змінюємо наш підхід і починаємо обмежувати «вибухові» фізичні навантаження.

Заключення

Будучи новим досягненням в лікуванні тендинопатій, радіальна екстракорпоральна ударно-хвильова терапія є неінвазивний метод терапії і показує досить істотні результати. Ефективність відносно короткого курсу терапії і можливість продовжити дозовану і контрольовану фізичну активність є значними аргументами на користь використання цього методу у спортсменів, хоча це і не єдина область застосування РЕУХТ. Ми досліджували ізольоване застосування цього методу терапії. Цілком можливо, що при спільному застосуванні традиційних методів терапії результати можуть бути ще кращі.

Література

Brunet-Guedj E, Brunet B, Girardier J, Renaud E: Traitement des tendinopathies chroniques par ondes de choc radiales J Traumatol Sport, 2002, 19, 239-243 2. Gremion G, Augros R, Gobelet Ch, Leyvraz PF : Efficacit? de la th?rapie par ondes de choc extra-corporelle dans les tendinopathies rebelles. J Traumatol Sport, 1999, 16, 117-121 3. Labareyre H (de), Saillant G : Evaluation de l’efficacit? des traitements par ondes de choc radiales sur les tendinopathies du membre inf?rieur chez le sportif. Le sp?cialiste de M?decine du Sport, 2000, 28, 34-40 4. Labareyre H (de), Saillant G : Tendinopathies calcan?ennes ; formes cliniques et ?valuation de l’efficacit? des ondes de choc radiales. J Traumatol Sport, 2001, 18, 59-69 5. Labareyre H (de), Saillant G : Tendinopathies du membre inf?rieur chez le sportif; int?r?t du traitement par ondes de choc radiales. Reflexions Rhumatologiques, 2002, 47, 40-42 6. Labareyre H (de), Saillant G : A propos du traitement des ondes de choc radiales; actualisation des r?sultats. J Traumatol Sport, 2002, 19, 244-246 7. Noel E : Prise en charge des calcifications de la coiffe des rotateurs. 4?me Symposium de Rhumatologie, « T?te, Cou, Epaule », Paris, May 2002 8. Orhan Z, Alper M, Akman Y et al: an experimental study of extracorporeal shock waves in treatment of tendon injuries; preliminary report. J Orthop Sci, 2001, 6, 566-570 9. Peers K, Brys P, Lysens R: Power Doppler sonography measurement of tendon vascularity after ESWT. Muskuloskeletale Stosswellentherapie, Mainz, March 2001 10. Wang CJ, Ko JY, Chen HS: Shock wave-enhanced neovascularization at the tendonbone junction; an experiment in dogs. J Foot Ankle Surg, 2002, 41, 16-22 11. Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Hsu CC, Huang CS, Yang LC: Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits. J Orthop Res, 2003, 21, 984-989

Увага! Стаття адресована лікарям-фахівцям.

Передрук даної статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав. Посилання на статтю - www.mednovosti.by/chap_24.aspx