Ударно-хвильова терапія в лікуванні тендінопатій
Стає все важче говорити про адекватне лікуванні тендінопатій без можливості застосування ударно-хвильової терапії (УХТ). Ця методика, розроблена недавно, залишається ще відносно маловідомою. Для часткового пояснення терапевтичних ефектів цього терапії спочатку необхідно розглянути декілька понять, що стосуються предположительного механізму дії. Нижче ми наводимо результати, отримані при обстеженні 467 пацієнтів, для лікування яких протягом 4 років ми застосовували УХТ.
Передбачуваний механізм дії
Доказів переваг застосування радіальної УХТ в експерименті на тварин до використання цього методу у людини немає. Використання цього методу в ветеринарії (у скакових коней) було розпочато паралельно з використанням його у людини. До теперішнього часу гістологічні дані про зміни, що відбуваються при так званій екстракорпоральної УХТ обмежені (8-10). Тому наше розуміння механізмів дії цього терапії перебуває все ще на гіпотетичної стадії. Можливо, роль УХТ приблизно така ж, як у певних «грубих» психотерапевтичних технік, ефективність яких загальновизнана (глибокий поперечний масаж Cyriax, дефіброзірующее масаж і ін.). Цей метод комбінує механічний вплив, біохімічне знеболювальну дію та / або місцеву протизапальну дію. За допомогою доплеровской ехографії було показано, що курс ударно-хвильової дії на ротаторні манжету призводить до явищ місцевої гіперваскуляризація [9]. Ці явища призводять до зростання активності місцевого обміну речовин. Ударні хвилі приводять до виникнення свіжих мікротравм, які сприяють активізації процесів загоєння, на відміну від хронічних непрогрессірующім і різко хворобливих ушкоджень (цей принцип використовується для лікування деяких видів псевдоартрозу).
Методи
Для лікування хворих, які звернулися до спортивного травматолога, з 1999 р ми застосовували апарат Swiss DolorClast®. Спочатку ми застосовували цей метод лікування дуже обережно, а потім все частіше, внаслідок рідкості побічних ефектів і повної відсутності погіршення стану пацієнтів, які страждають тендінопатіямі нижніх кінцівок. Незадовільний початковий досвід лікування латерального епіконділіта змусив нас припинити застосування цього методу по цим показанням на 2 роки, а потім ми знову почали застосовувати УХТ в цих випадках з менш агресивними параметрами процедури.
Протокол лікування
Існує три параметра роботи пристрою: число ударних хвиль, їх частота і рівень енергії. Так як ми хотіли дотримуватися найбільш легко відтворений протокол, то наш початковий вибір був обумовлений передували швейцарськими та німецькими дослідженнями. Такий підхід до визначення параметрів процедури являє собою певну «авантюру», оскільки саме ці параметри лікування не обов'язково приведуть до найкращих результатів. Деякі параметри зліг змінювалися в процесі нашого дослідження, а також залежно від результатів інших проведених у цей час досліджень.
Використані параметри пристрою
П'яткове сухожилля (тендиніт ахіллового сухожилля), підошовний апоневроз (підошовний тендиніт) і висока ентезопатія сухожиль підколінної ямки: 2000 ударних хвиль, 9 Гц, 2,5 бар. П'яткова ентезопатія (п'яткова шпора), пателлярний тендиніт (тендиніт області надколінка), латеральний і медіальний епікондиліт: 200 ударних хвиль, 15 Гц, 1,5 бар (спроба використовувати частоту 15 Гц для пателлярного сухожилля виявилася незадовільною) (якщо переносимість була хорошою, то ми поступово збільшували тиск до 2 або навіть 2,5 бар).
Частота сеансів і кількість сеансів
Обраний протокол припускав найбільшу частоту сеансів 1 раз на тиждень, а для професійних спортсменів - двічі на тиждень. Загальне число сеансів склало 6-менш. Ми зменшили рекомендований інтервал між сеансами (який становить 2 тижні), так як хотіли провести порівняно короткий курс, що особливо цінується серед спортсменів. Таким чином, максимальна тривалість курсу терапії для професійних спортсменів склала 18 днів, а для інших пацієнтів - 36 днів. Нам не довелося спостерігати будь-яких реакцій непереносимості, які були б результатом укорочення інтервалу між окремими сеансами.
Мета
Наша мета - показати, що якщо ударно-хвильова терапія є ефективним способом лікування тендінопатій, то ефективність збережеться і при меншому числі сеансів терапії. Тому наш протокол обмежувався 6 сеансами. Пацієнт міг відмовитися від лікування і раніше, якщо відчував значуще істотне поліпшення стану. Після лікування і 6-тижневого періоду подальшого спостереження стало ясно, що у випадках часткового поліпшення, що сприймалася пацієнтом як недостатній результат, кілька додаткових сеансів могли покращити результат лікування. Ми провели подібні експерименти у багатьох пацієнтів, хоча попередні результати лікування у них завжди вважалися незадовільними.
Сила впливу на робочої частини апарату
У всіх випадках ми використовували максимальне переносиме пацієнтом тиск на робочій голівці апарату (зворотний контроль, заснований на больових відчуттях); вплив чинився на найбільш болючу зону без винятків. Спочатку ми не застосовували контактний гель, а потім почали застосовувати його систематично (згідно технічної демонстрації, проведеної фізиками з компанії EMS) і витягли певну вигоду з його використання. З іншого боку, ми ніколи не застосовували місцевої анестезії. У багатьох випадках доводилося використовувати широку головку апарату (20 мм), оскільки 5-міліметрова головка могла викликати ураження шкіри.
Супутнє лікування
Пацієнти були проінструктовані припинити всі супутні методи лікування, за винятком носіння держателя п'яти, що рекомендується у всіх випадках п'яткових тендінопатій, і носіння нееластичного браслета на верхній частині передпліччя у разі ліктьових тендінопатій.
Заняття спортом
Відмова від занять спортом не був потрібний. Навпаки, пацієнти були проінструктовані намагатися продовжити заняття спортом, так, щоб під час виконання вправ не виникало больових відчуттів. Як би там не було, ми допускали виникнення болю і її полегшення. Це рішення є логічним наслідком передбачуваного механізму дії УХТ: якщо має місце виникнення мікротравм, то продовження фізичної активності «направить» процеси загоєння в бік поліпшення функціональності, чого не вдасться досягти в стані спокою. Цей підхід дискусійне і може обумовлювати помірні результати УХТ, які ми отримали для деяких локалізацій патологічного процесу. Пізніше ми ще повернемося до цього питання.
Показання і протипоказання
На додаток до принципових протипоказань (вагітність, дитячий вік, місцеві пухлинні захворювання), ми порахували важливим акцентувати увагу на місцевих неврологічних і циркуляторних проблемах, порушеннях коагуляції і антикоагулянтноїтерапії, а також алгодістрофіях. Верхньої межі віку не було. Наші випадки представляли собою в основному тендінопатіі нижніх кінцівок (84%): п'яточні тендінопатіі, підошовні апоневрози (і, можливо, неправильно розпізнані талалгіі, які зменшували ефективність лікування), високі ентезопатії сухожиль підколінної ямки (всі випадки підтверджувалися на МРТ), і пателярного тендінопатіі . Ліктьові тендінопатіі були представлені не так широко (16%), оскільки ми почали дослідження цієї патології пізніше. Тривалість періоду подальшого спостереження залишається замалою для плечових тендінопатій, і в даний час йде дослідження цієї патології в рамках вивчення ревматологической патології. Можливість руйнування кальцинатов ротаторної манжети, що передвіщається прихильниками методу УХТ на підставі екстраполяції руйнування каменів сечоводу, є реальністю, хоча відповідного результату вдається досягти не у всіх пацієнтів [7]. Крім того, не можна ігнорувати знеболюючий ефект розглянутого методу терапії.
Оцінка результатів
Оцінка заснована на даних від 467 пацієнтів, останнє оновлення цих даних зроблено у вересні 2003 р Нікому з пацієнтів не проводилась супутня терапія. Результати представлені в Таблиці 1. ОХ+Х = дуже хороші і добрі результати; Н+О = неадекватні результати і відсутність позитивного результату. Таблиця 1. Результати.
|
Покази |
ОХ+Х |
Н+О |
| Тендиніт тіла сухожилля п'яти (вузлова або веретеноподібна форма). n=205 | 74,6% | 25,4% |
| середнє число сеансів | 4 | 4,5 |
| Тендиніт прикріплення сухожилля п'яти. n=35 | 68,6% | 31,4% |
| середнє число сеансів | 4,1 | 5,1 |
| підошовний тендиніт. n=73 | 67,1% | 32,9% |
| середнє число сеансів | 4 | 4,5 |
| Висока ентезопатія сухожиль підколінної ямки. n=25 | 76% | 24% |
| середнє число сеансів | 4,4 | 4,5 |
| Тендиніт області надколінка. n=51 | 52,9% | 47,1% |
| середнє число сеансів | 3,3 | 3,9 |
| Променевої епіконділіт плечової кістки. n=50 | 58% | 42% |
| середнє число сеансів | 4,3 | 5,3 |
| Ліктьовий епікондиліт плечової кістки. n=12 | 61,5% | 38,5% |
| середнє число сеансів | 4,7 | 5,1 |
Обговорення
Отримані результати необхідно порівняти з даними, опублікованими раніше [3-6]. 24 пацієнта (5%), з якими не вдалося зв'язатися протягом періоду подальшого спостереження, вважалися втраченими для спостереження. Всі оцінки проводилися як мінімум через 6 тижнів після заключного сеансу терапії. Цей період є необхідним часом для загоєння мікротравм, викликаних впливом ударних хвиль. РЕУВТ добре переносилася всіма пацієнтами, включеними в дослідження. Лише у кількох пацієнтів з латеральним епіконділіта виникала виражена біль при використанні маленькій 5-міліметрової робочої частини апарату, яка потім була замінена на більшу. У жодного з пацієнтів з тендінопатіямі нижніх кінцівок не було виявлено погіршення стану після РЕУВТ з використанням описаних параметрів процедури. Необхідно підкреслити, що задовільних результатів вдалося досягти за допомогою обмеженого числа сеансів. Середня кількість сеансів склало 4-5, що відповідає тривалості курсу терапії в 22 -29 тижнів, якщо сеанси проводилися з інтервалом в один тиждень. Це меншою мірою обмежує пацієнта в плані термінів і вартості лікування. Сеанси терапії, безсумнівно, супроводжувалися больовими відчуттями, що не є перешкодою для проведення лікування. Ми не спостерігали безпосередніх побічних ефектів (ран, синців) при застосуванні великої головки і описаних параметрів процедури. Відстрочені побічні ефекти (гіпералгія, набряк, екхімози) були незначними і виявлялися приблизно в 10% випадків. Їх наших результатів явно випливає, що не всі сухожилля однаково відповідають на вплив ударними хвилями, хоча, можливо, ці результати можуть змінюватися при використанні різних протоколів лікування. У таблиці наведені результати лікування п'яткових ентезопатій і патології пателлярного сухожилля після зміни сили і частоти ударних хвиль. Вихідні результати були значно гірше. Інші автори отримали відмінні в кращу сторону результати, використовуючи інші параметри процедури [1]. У багатьох інших німецьких публікаціях повідомляється про дуже хороших результатах. Ми спробували визначити прогнозирующие чинники, здатні вплинути на результат лікування 120 пацієнтів з п'яткових ентезопатіях [6]. Ні вік пацієнта, ні тривалість симптомів, ні вид тендінопатіі або інтенсивність занять спортом не впливали на результат лікування. Результати були краще у жінок, ніж у чоловіків, хоча жіноча популяція була значно менше. В даний час неможливо адекватно оцінити деякі групи захворювань внаслідок малого розміру вибірки. Необхідно зробити кілька коментарів до нашого рішення дозволити продовжити пацієнтам продовжити заняття спортом, незважаючи на очікуване виникнення больових відчуттів. Наприклад, для бігуна на тривалі дистанції легко припинити біг, як тільки з'являться больові відчуття. При заняттях спортом, що передбачає «вибуховий» характер активності, зробити це можна найчастіше тільки теоретично. У першій ситуації пацієнт не заподіює сухожилиям додаткової шкоди, навпаки, ми вважаємо, що такі навантаження допомагають ударно-хвильової терапії, тоді як у другій ситуації (наприклад, у випадку гри в футбол або теніс) спортсмен може значно перевищити поріг опору сухожилля, здійснюючи певне рух, і тим самим посприяти подальшому ушкодженню сухожилля, що негативно вплине на лікування. В даний час ми змінюємо наш підхід і починаємо обмежувати «вибухові» фізичні навантаження.
Висновок
Будучи новим досягненням в лікуванні тендінопатій, радіальна екстракорпоральна ударно-хвильова терапія являє собою неінвазивний метод терапії і показує досить суттєві результати. Ефективність відносно короткого курсу терапії і можливість продовжити дозовану і контрольовану фізичну активність є значними аргументами на користь використання цього методу у спортсменів, хоча це і не єдина область застосування РЕУВТ. Ми досліджували ізольоване застосування цього методу терапії. Цілком можливо, що при спільному застосуванні традиційних методів терапії результати можуть бути ще краще. & nbsp;
Література
1. Brunet-Guedj E, Brunet B, Girardier J, Renaud E: Traitement des tendinopathies chroniques par ondes de choc radiales J Traumatol Sport, 2002, 19, 239-243 2. Gremion G, Augros R, Gobelet Ch, Leyvraz PF: Efficacit? de la th? rapie par ondes de choc extra-corporelle dans les tendinopathies rebelles. J Traumatol Sport, 1999, 16, 117-121 3. Labareyre H (de), Saillant G: Evaluation de l'efficacit? des traitements par ondes de choc radiales sur les tendinopathies du membre inf? rieur chez le sportif. Le sp? Cialiste de M? Decine du Sport, 2000, 28, 34-40 4. Labareyre H (de), Saillant G: Tendinopathies calcan? Ennes; formes cliniques et? valuation de l'efficacit? des ondes de choc radiales. J Traumatol Sport, 2001, 18, 59-69 5. Labareyre H (de), Saillant G: Tendinopathies du membre inf? Rieur chez le sportif; int? r? t du traitement par ondes de choc radiales. Reflexions Rhumatologiques, 2002, 47, 40-42 6. Labareyre H (de), Saillant G: A propos du traitement des ondes de choc radiales; actualisation des r? sultats. J Traumatol Sport, 2002, 19, 244-246 7. Noel E: Prise en charge des calcifications de la coiffe des rotateurs. 4? Me Symposium de Rhumatologie, «T? Te, Cou, Epaule», Paris, May 2002 8. Orhan Z, Alper M, Akman Y et al: an experimental study of extracorporeal shock waves in treatment of tendon injuries; preliminary report. J Orthop Sci, 2001, 6, 566-570 9. Peers K, Brys P, Lysens R: Power Doppler sonography measurement of tendon vascularity after ESWT. Muskuloskeletale Stosswellentherapie, Mainz, March 2001 10. Wang CJ, Ko JY, Chen HS: Shock wave-enhanced neovascularization at the tendonbone junction; an experiment in dogs. J Foot Ankle Surg, 2002, 41, 16-22 11. Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Hsu CC, Huang CS, Yang LC: Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits. J Orthop Res, 2003, 21, 984-989 Увага! Стаття адресована лікарям-фахівцям. Передрук даної статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав. Посилання на статтю - www.mednovosti.by/chap_24.aspx