Радіальна ударно-хвильова терапія в лікуванні п'яткової шпори (підошовного фасціїта)
Геральд Хупт (Gerald Hupt)[1], Руперт Диш (Rupert Diesch)[2], Томас Страуб (Thomas Straub)[3], Еміль Пеннінгер (Emil Penninger)3, Томас Фрьоліх (Thomas Frlich)[4], Джэйкоб Шель (Jakob Schеll)[5], Хенц Лохрер (Heinz Lohrer)5, Др. Теодор Сэндж (Dr. Theodor Senge)[6]
п'яткова шпора лікування ухт
Введення
Загальна поширеність підошовного фасціїта становить 15%. Латеральное рентгенологічне дослідження білого населення виявило підошовні і / або спинні шпори п'ят у 15,7%, серед яких пошкодження обох ніг склало 11% [32]. Число захворювань збільшується з віком і порівняно для різних континентів, таких як Європа, Африка і Америка [2].
Первинним симптомом є біль, яка часто асоціюється з обмеженістю в рухах (ООД) [3, 9, 14]. Описано безліч консервативних методів лікування [30, 40, 41]. Вони включають ультразвук [10, 37], іонофорез [16] і низькоенергетичний лазер [12] на додаток до фізіотерапії, ін'єкціям стероїдів і нестероїдних протизапальних засобів, проте їх застосовність в наші дні є бездоказовою. Оперативне лікування рекомендується тільки в результаті неефективності консервативних методів [1].
Впровадження екстракорпоральних ударних хвиль в терапію уролітіазу справило корінний перелом в терапії ниркових каменів. Додаткові заявки фокусувалися на терапії інших каменів, таких як камені жовчного міхура, панкреатичні камені і камені слинних залоз [28, 34, 35].
З 1986 року ми піддавали випробуванням ефекту ударних хвиль на загоєння ран і переломів кісток на експериментальних моделях і вперше продемонстрували остеогенних потенціал ударних хвиль [21-23]. Це призвело до терапії псевдоартрозів ударними хвилями. Нарешті, в останні роки почали все більше і більше лікуватися такі захворювання м'яких тканин, як КАЛЬЦИНУЮЧИЙ тендиніт плеча, латеральний і медіальний епікондиліт і підошовний фасціїт [7, 15, 31].
Крім того, конвенціальні ударні хвилі, які також можуть бути утворені балістично (літотриптором), були вперше використані в урології (для ендоскопічної фрагментації каменів). Цей процес значно економічніший. Наші власні дослідження на м'яких тканинах і кістках кроликів і мавп показали, що результати лікування балістично продукованими радіальними ударними хвилями збігалися з результатами, отриманими внаслідок терапії фокусованими екстракорпоральними хвилями. Отже, ударні хвилі незалежать від способу їх продукування. Це дослідження вивчало ефект радіальних ударних хвиль на підошовному фасціїті.
Матеріали та методи
Всі терапевтичні маніпуляції з ударними хвилями були здійснені з використанням Swiss DolorClast®, модифікований пристрій Swiss LithoClast®, який використовується для ендоскопічного лікування каменів [27, 42]. Вплив вироблявся і оцінювалося на тваринах, дослідження проводилося на кроликах і резус макаках [19]. При підошовному п'ятковому болю, кінчик аплікатора розташовувався в точці максимальної болючості, яку локалізував сам пацієнт. Ударні хвилі доставлялися стандартним способом (ультразвуковий гель).
Пацієнти
Сто три пацієнта з хронічним підошовним фасціїтом досліджувалися в багатоцентровому, перспективному, рандомізованому і плацебоконтролюючому дослідженні. Пацієнти включалися в дослідження, якщо у них анамнестично відзначалася біль протягом хоча б 6 місяців з мінімум двома безуспішними спробами консервативного лікування, що вказувало на необхідність хірургічного лікування. Критеріями виключення був слабкий стан здоров'я (Карнофский індекс <70), специфічні (оперативні) втручання протягом останніх двох тижнів, вагітність, порушення коагуляції, пухлини в області лікування і системні захворювання, які могли бути інтерпретовані як ймовірні джерела болю в диференціальній діагностиці (наприклад, колагеноз, ревматичні хвороби).
Пацієнти були рандомізовані в співвідношенні 1: 1 в справжню або фіктивну групу. Тим часом обидві групи отримували ідентичне лікування, процедура в контрольній групі була змінена таким чином, що ударні хвилі не передавалися. Три сеанси терапії проводилися без місцевої анестезії. Місцева анестезія призначалася тільки у виняткових випадках, коли біль була вже більше нестерпною. Перевірка проводилися після 1, 4, 12 і 52 тижнів.
|
Загальна
|
Істинна група
|
Контрольна група
|
|
|
Вік (роки)
|
50,4 ± 11,7
|
50,4 ± 11,3
|
50,6 ± 12,3
|
|
Жінки
|
77
|
39
|
38
|
| Чоловіки |
26
|
16
|
10
|
|
Права позиція
|
49
|
27
|
22
|
|
Ліва позиція
|
54
|
28
|
26
|
|
Тривалість болю (місяці)
|
24,0 ± 27,5
|
23,7 ± 27,4
|
24,6 ± 28,1
|
Таблиця 1. Демографічні дані.
Якщо біль тривала після 4 тижнів у пацієнтів з контрольної групи, сліпе ведення пацієнта зупинялося і пацієнт приймався в лікувальну групу.
Опитувальник анонімно заповнювався лікарем-ортопедом або хірургом і передавався в дослідницький центр для статистичної оцінки (ІЦСО).
Результати
Сто три пацієнта були залучені в дослідження. П'ятдесят п'ять пацієнтів були рандомізовані в справжню групу, 48 - в контрольну групу. Демографічні дані (Таблиця 1), так само як і симптоми, і початкові дані (Таблиця 2) показали гомогенність на початковому рівні.
Лікування здійснювалося з початковим тиском 4 бар, 2000. ударних хвиль. Місцева анестезія потрібна була у 5 пацієнтів (9%) істинної групи і 3 пацієнтів (6%) контрольної групи. Місцеві симптоми можна було побачити відразу після лікування (Таблиця 3), але вони зникали після 1 тижня.
Вісімдесят п'ять пацієнтів обстежувалися до 52 тижнів після останньої радіальної ударно-хвильової терапії. Нічна біль, біль в спокої і біль під час прогулянки значно зменшилися в лікувальній групі порівняно з групою плацебо. Фактично спостерігалося зростаюче поліпшення протягом всього періоду спостереження. У контрольній групі не було значних змін між початковими даними і даними наступних оглядів. Пацієнти, які вийшли з контрольної групи 4 тижні після РЕУХТ через персистуючий біль отримували «несліпу» активну терапію. Зрештою, вони досягли таких же результатів, як і в першій лікувальній групі.
|
Загальне
|
Істина група
|
Контрольна група
|
|
|
Нічна біль
|
32,0
|
36,4
|
27,1
|
|
Ообмеження в щоденній активності
|
95,1
|
92,7
|
97,9
|
|
Обмеження в спорті
|
66,0
|
74,5
|
56,3
|
|
Обмеження працездатності
|
52,4
|
58,2
|
45,8
|
|
Максимальний час прогулянки
|
0,0
|
0,0
|
0,0
|
|
Обмежено
|
57,3
|
49,1
|
66,7
|
|
Не обмежено
|
14,6
|
16,4
|
12,5
|
|
Стартові болі
|
23,3
|
27,3
|
18,8
|
|
Краснота
|
1,0
|
0,0
|
2,1
|
|
Перегрів
|
1,9
|
0,0
|
4,2
|
| Набря |
6,8
|
3,6
|
10,4
|
|
Рубці
|
1,0
|
1,8
|
0,0
|
|
Місця ин'єкцій
|
1,0
|
1,8
|
0,0
|
|
Неуклюжість (медвежа стопа)
|
21,4
|
20,0
|
22,9
|
|
Косолапість
|
35,9
|
30,9
|
41,7
|
|
Плоскостопість
|
39,8
|
34,5
|
45,8
|
|
Pes equinocavus
|
2,9
|
2,9
|
6,3
|
Таблиця 2. Патологія і спотереження, виражені в процентах (%)
|
Загальне
|
Істина група
|
Контрольна група
|
|
| Подразнення |
48,5
|
76,4
|
37,5
|
|
Петехіальні кровотечі
|
9,7
|
18,2
|
0,0
|
|
Гематома
|
2,9
|
5,5
|
0,0
|
| Набряк |
20,4
|
34,5
|
4,2
|
|
Біль
|
18,4
|
32,7
|
2,1
|
Таблиця 3. Післеопераційні побічні ефекти (%)
Обмеження в часі ходьби і щоденної активності в істинній групі залишалися невідступними в 36% і 34% відповідно. Обмеження в спорті і професійній діяльності персистували в 52% і 50%, незважаючи на те, що тривалість цих обмежень значно зменшилася. У порівнянні з контрольною групою значення були вище 70%.
Більшість пацієнтів повторило лікування через 1 тиждень. Це значення залишилося без змін в істинній групі. У контрольній групі значення зменшилася після 4 тижнів і знизилося ще раз після 12 тижнів. Це спостереження корелювало з задоволенням пацієнтів. Після 12 тижнів більше 90% пацієнтів доповіли про поліпшення і більш ніж 60% були навіть повністю задоволені результатом. У контрольній групі це значення дорівнювало.
Клінічно значущих побічних ефектів виявлено не було, однак доповідалися незначні петехіальні кровотечі і набряк.
Обговорення
За останні 30 років вивчені ефекти багатьох фізичних факторів, що впливають на процес загоєння кістки і м'яких тканин. При розгляді екстракорпоральних ударних хвиль для лікування уролітіазу, нова фізичне середовище було введена в медицину [4, 5]. Ударні хвилі здатні викликати вплив без будь-якого хірургічного втручання. Ці ударні хвилі використовувалися в лікуванні уролітіазу. За даними на 1985 рік камені жовчного міхура і камені слинних проток також лікували з використанням ударних хвиль [28, 34, 35]. Загальним для цих терапій є фрагментація каменів за допомогою ударних хвиль.
Ударні хвилі були використані вперше в 1986 швидше з метою стимуляції процесів загоєння, ніж з метою фрагментації каменів. Було відомо, що низькоенергетичні ударні хвилі стимулюють процеси загоєння, в той час як високоенергетичні ударні хвилі - ні. Ці процеси спостерігалися в поверхневих ранах свиней [20]. До того ж ударні хвилі продемонстрували остеогенний (кісткоутворюючий) ефект, який привів до використання ударних хвиль для лікування псевдоартрозів [11, 15, 17, 18, 22, 24, 25, 36, 38, 39]. Позитивний ефект на раневе загоєння не використовувався поки недавні дослідження не показали знову цей ефект. Ефект раневого загоєння обговорюється далі в главі написаної Вольфгангом ШАДЕН (Wolfgang Schaden) і Річардом Тіле (Richard Thiele).
У випадку підошовного фасціїта тривалий час майже не існувало багатоцентрових, контрольованих досліджень, які характеризують консервативне або оперативне лікування. Тим часом кілька перспективних рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень ефектів сфокусованої екстракорпоральної ударно-хвильової терапії були опубліковані, деякі з них з частково суперечать результатам [43, 44, 45]. Отже, остаточна оцінка ефективності сфокусоване ЕУХТ неможлива, однак безсумнівним є те, що консервативна ЕУХТ терапія показана до хірургічного втручання. Недавні огляди засвідчили очевидність в лікуванні ударними хвилями хронічного п'яткового болю.
Це дослідження вперше описує ефект радіальної ЕУХТ (РЕУХТ) в лікуванні п'яткової шпори. Пацієнт включався в дослідження, якщо він мав хоча б дві безуспішні спроби застосування консервативної терапії і тривалість болю становила більш ніж 6 місяців. Це відповідало негативному відбору.
Суб'єктивна частка успішних спроб конвенційної екстракорпоральної ударно-хвильової терапії становила від 50 до 70% відсутності болю або значного його зниження [6, 8, 29, 33]. Радіальна ударно-хвильова терапія показала порівнянну частку успішних спроб. Добре відомий ефект плацебо, в якому також використовували апарат, проводився з використанням уявної РЕУХТ групи. Істотна відмінність і перевага в порівнянні з конвенційної сфокусованої ударно-хвильової терапії полягала в тому, що РЕУХТ легко керована, не вимагає візуалізації, не вимагає місцевих анестетиків і її вартість значно менше. У разі невдачі РЕУХТ, завжди залишаються хірургічні опції. Побічні ефекти радіальної терапії схожі на побічні ефекти сфокусованої УХТ: транзиторна біль, петехіальні кровотечі або підшкірна гематома спостерігалися у 4% пацієнтів [26]. Однак, місцеві шкірні симптоми, безсумнівно, найбільш часто зустрічаються при радіальній терапії, що легко пояснюється, так як високопотенційна енергія знаходиться поруч з кінчиком аплікатора. Через 1 тиждень не було знайдено жодного побічного ефекту або неврологічного розладу. Поява місцевого роздратування не досягло клінічної значущості.
Використання ударних хвиль в ортопедії залишається дискусійним і продовжує описуватися невідповідними дослідженнями [13]. Було опубліковано безліч досліджень по ударним хвилям, але в наявності є тільки кілька перспективних рандомізованих контрольованих досліджень. Незважаючи на це терапія підошовного фасціїта була відзначена в своїй ефективності і вже не класифікується як терапія «способу життя». Високі рекомендації від пацієнтів і лікарів підтверджують клінічні дані того, що УХТ є ефективніше на багато більше, ніж будь-які інші хірургічні або ін'єкційні техніки.
Досліджувана радіальна ударно-хвильова терапія в нашому дослідженні виявилася клінічно ефективною без побічних ефектів. Отже, доцільно використовувати РЕУХТ для лікування хронічного фасціїта. На додаток до вищесказаного РЕУХТ забезпечує дуже економічне лікування в порівнянні з конвенційними ударно-хвильовими процедурами.
Література
1. Anderson, R.B., M.D. Foster: Operative treatment of subcalcaneal pain. Foote Ankle (US) 9(1989) 317-323
2. Banadda, B.M., O. Gona, D.M. Ndlovu, R. Vaz: Calcaneal spurs in a black African population. Foot Ankle 13(1992) 352-354
Увага! Стаття адресована лікарям-фахівцям.
Передрук даної статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.
Посилання на статтю - http://www.mednovosti.by/chap_18.aspx