Ударно-хвильова терапія в лікуванні п'яткової шпори (підошвенного фасциїту)

Радіальна екстракорпоральна ударно-хвильова терапія в лікуванні п'яткової шпори (подошвенного фасцііта)

Геральд Хупт (Gerald Hupt) [1], Руперт Діш (Rupert Diesch) [2], Томас Страуб (Thomas Straub) [3], Еміль Пеннінгер (Emil Penninger) 3 , Томас Фреліх (Thomas Fr? lich) [4], Джейкоб Шель (Jakob Sch? ll) [5], Хенце Лохрер (Heinz Lohrer ) 5, Др. Теодор Сендж (Dr. Theodor Senge) [6] п'яткова шпора лікування УВТ

Введення

Загальна поширеність подошвенного фасцііта становить 15%. Латеральное рентгенологічне дослідження білого населення виявило підошовні і / або дорсальні шпори п'ят у 15,7%, серед яких поразка обох ніг склало 11% [32]. Число захворювань збільшується з віком і порівнянно для різних континентів, таких як Європа, Африка і Америка [2].

Первинним симптомом є біль, яка часто асоціюється з обмеженістю в рухах (ООД) [3, 9, 14]. Описано безліч консервативних методів лікування [30, 40, 41]. Вони включають ультразвук [10, 37], іонофорез [16] і низькоенергетичний лазер [12] в додавання до фізіотерапії, ін'єкціям стероїдів і нестероїдних протизапальних засобів, проте їх застосовність в наші дні є бездоказовій. Оперативне лікування рекомендується тільки в результаті неефективності консервативних методів [1].

Впровадження екстракорпоральних ударних хвиль в терапію уролітіаза справило корінний перелом в терапії ниркових каменів. Додаткові заявки фокусувалися на терапії інших каменів, таких як камені жовчного міхура, панкреатичні камені і камені слинних залоз [28, 34, 35].

З 1986 року ми піддавали випробуванням ефект ударних хвиль на загоєння ран і переломів кісток на експериментальних моделях і вперше продемонстрували остеогенних потенціал ударних хвиль [21-23]. Це призвело до терапії псевдоартрозів ударними хвилями. Нарешті, в останні роки почали все більше і більше лікуватися такі захворювання м'яких тканин, як КАЛЬЦИНУЮЧА тендиніт плеча, латеральний і медіальний епікондиліт і підошовний фасциїт [7, 15, 31].

Крім того, конвенціальние ударні хвилі, які також можуть бути утворені балістичних (літотриптор), були вперше використані в урології (для ендоскопічної фрагментації каменів). Цей процес значно більше економічний. Наші власні дослідження на м'яких тканинах і кістках кроликів і мавп показали, що результати лікування балістичних продукуються радіальними ударними хвилями збігалися з результатами, отриманими внаслідок терапії фокусуватися екстракорпоральне хвилями. Отже, ударні хвилі незалежно від методу їх продукування можна порівняти в чиниться біологічному впливі. Це дослідження вивчало ефект радіальних ударних хвиль на підошовний фасциїт.

Матеріали і методи

Все терапевтичні маніпуляції з ударними хвилями були здійснені з використанням Swiss DolorClast®, модифікований пристрій порівнянне з Swiss LithoClast®, яке використовується для ендоскопічного лікування каменів [27, 42]. Вплив вироблялося і оцінювалося на тварин, дослідження проводилося на кроликах і резус макаках [19]. При підошовної п'яткової болю, кінчик аплікатора розташовувався в точці максимальної болючості, яку локалізував сам пацієнт. Ударні хвилі доставлялися стандартним способом (ультразвуковий гель).

Пацієнти

Сто три пацієнта з хронічним підошовним фасціітом досліджувалися в многоцентровом, перспективному, рандомізіруемом і плацебоконтролируемом дослідженні. Пацієнти включалися в дослідження, якщо у них анамнестично відзначалася біль протягом хоча б 6 місяців з мінімум двома безуспішними спробами консервативного лікування, що вказувало на необхідність хірургічного лікування. Критеріями виключення були слабкий стан здоров'я (Карнофскій індекс & lt; 70), специфічні (оперативні) втручання протягом останніх двох тижнів, вагітність, порушення коагуляції, пухлини в області лікування і системні захворювання, які могли бути інтерпретовані як ймовірні джерела болі в диференціальної діагностики (наприклад, коллагеноз, ревматичні хвороби).

Пацієнти були рандомізовані в співвідношенні 1: 1 в істинну або фіктивну групу. Між тим обидві групи отримували ідентичне лікування, процедура в контрольній групі була змінена таким чином, що ударні хвилі не передавалися. Три сеансу проведеної терапії проводились без місцевої анестезії. Місцева анестезія призначалася тільки у виняткових випадках, коли біль був вже більше нестерпною. Контрольні огляди проводилися після 1, 4, 12 і 52 тижнів.

	Загальне	істинна група	контрольна група
Вік(годы)	50,4 ± 11,7	50,4 ± 11,3	50,6 ± 12,3
Женщины	77	39	38
Мужчины	26	16	10
права позиція	49	27	22
Левая позиция	54	28	26
тривалість болю (місяці)	24,0 ± 27,5	23,7 ± 27,4	24,6 ± 28,1

Таблиця 1. Демографічні дані.

& nbsp;

Якщо біль тривала після 4 тижнів у пацієнтів з контрольної групи, сліпе ведення пацієнта зупинялося і пацієнт приймався в лікувальну групу.

Опитувальник анонімно заповнювався лікуючим лікарем-ортопедом або хірургом і передавався в дослідницький центр для статистичної оцінки (ІЦСО).

Результати

Сто три пацієнта були залучені в дослідження. П'ятдесят п'ять пацієнтів були рандомізовані в справжню групу, 48 - в контрольну групу. Демографічні дані (Таблиця 1), так само як і симптоми, і початкові дані (Таблиця 2) показали гомогенність на початковому рівні.

Лікування здійснювалося з початковим тиском 4 бар, 2000 ударних хвиль. Місцева анестезія знадобилася у 5 пацієнтів (9%) справжньою групи і 3 пацієнтів (6%) контрольної групи. Місцеві симптоми можна було побачити відразу після лікування (Таблиця 3), але вони зникали після 1 тижня.

Вісімдесят п'ять пацієнтів обстежувалися до 52 тижнів після останньої рЕУВТ. Нічна біль, біль у спокої і біль під час прогулянки значно зменшилися в лікувальній групі порівняно з групою плацебо. Фактично спостерігалося зростаюче поліпшення протягом усього періоду спостереження. У контрольній групі не було значних змін між початковими даними і даними наступних оглядів. Пацієнти, які вийшли з контрольної групи 4 тижні після рЕУВТ з причини персистуючої болі отримували «неслепую» активну терапію. Зрештою, вони досягли таких же результатів, як і в першій лікувальній групі.

	Общее	істинна група	контрольна група
Ночная боль	32,0	36,4	27,1
Обмеження в щоденній активності	95,1	92,7	97,9
Обмеження в спорті	66,0	74,5	56,3
Обмеження працездатності	52,4	58,2	45,8
Максимальний час прогулянки	0,0	0,0	0,0
Обмежено	57,3	49,1	66,7
Не обмежено	14,6	16,4	12,5
Стартові болі	23,3	27,3	18,8
Червоність	1,0	0,0	2,1
перегрів	1,9	0,0	4,2
набряк	6,8	3,6	10,4
Рубці	1,0	1,8	0,0
місця ін'єкцій	1,0	1,8	0,0
Незграбність (ведмежа стопа)	21,4	20,0	22,9
Клишоногість	35,9	30,9	41,7
Плоскостопість	39,8	34,5	45,8
Pes equinocavus	2,9	2,9	6,3

Таблица 2. Патологія і спостереження, виражені в процентах (%)

	Загальне	Істинна група	Контрольна група
Роздратування	48,5	76,4	37,5
Петехіальні кровотечі	9,7	18,2	0,0
Гіматома	2,9	5,5	0,0
Набряк	20,4	34,5	4,2
Біль	18,4	32,7	2,1

Таблица 3. Післяопераційні побічні ефекти(%)

Обмеження в часі ходьби и ЩОДЕННИЙ актівності в істінної групі Залишаюсь невідступнімі в 36% и 34% відповідно. Обмеження в спорті та професійної ДІЯЛЬНОСТІ персістувалі в 52% и 50%, незважаючі на ті, что длительность ціх обмежень значний зменшіть. В порівнянні з Контрольним Груп Значення були вищє 70%.

Більшість пацієнтів повторило лікування через 1 тиждень. Це значення залишилося без змін до істинної групі. У контрольній групі значення зменшилося після 4 тижнів і знизилося ще раз після 12 тижнів. Це спостереження корелювало з задоволенням пацієнтів. Після 12 тижнів понад 90% пацієнтів доповіли про поліпшення і більш ніж 60% були навіть повністю задоволені результатом. У контрольній групі дане значення дорівнювало.

Клінічно значущих побічних ефектів знайдено не було, проте доповідалися незначні петехіальні кровотечі і набряк.

Обговорення

За Останні 30 років вівчені ЕФЕКТ багатьох фізічніх факторів вплівають на процес загоєння кісткі и м'яких тканин. При розгляді екстракорпоральних ударних Хвилось для лікування уролітіазу, нова фізична середа булу введена в медицину [4, 5]. Ударні Хвилі здатні віклікаті Вплив без будь-якого хірургічного втручання. Ці ударні Хвилі вікорістовуваліся в лікуванні уролітіазу. За Даними на 1985 рік камені жовчного міхура и камені Сліна проток такоже лікувалі з використанн ударних Хвилось [28, 34, 35]. Спільнім для ціх терапій є фрагментація каменів помощью ударних Хвилось.

Ударні Хвилі були вікорістані Вперше в 1986 швідше з метою стімуляції процесів загоєння, чем з метою фрагментації каменів. Було відомо, что нізькоенергетічні ударні Хвилі стімулюють процеси загоєння, в тій годину як вісокоенергетічні ударні Хвилі - ні. Ці процеси спостерігаліся в поверхнево ранах свиней [20]. Вдобавок ударні Хвилі продемонструвалі остеогенним (костеобразующий) ефект, Який прізвів до Використання ударних Хвилось для лікування псевдоартрозів [11, 15, 17, 18, 22, 24, 25, 36, 38, 39]. Позитивний ефект на раневое загоєння паче НЕ вікорістовувався поки недавні дослідження не показали вновь цею ефект. Ефект раневого загоєння обговорюється далі у розділі напісаної Вольфгангом ШАДЕН (Wolfgang Schaden) i Річардом Тіле (Richard Thiele). У разі подошвенного фасцііта трівалій годину почти НЕ існувало багатоцентровіх, контрольованіх ДОСЛІДЖЕНЬ характеризують консервативне або оперативніше лікування. Між тім кілька перспектівніх рандомізованіх плацебоконтроліруеміх ДОСЛІДЖЕНЬ ефектів сфокусоване ЕУВТ були опубліковані, деякі з них з частково суперечать результатами [43, 44, 45]. Отже, залишкова оцінка ефектівності сфокусоване ЕУВТ Неможливо, однак безсумнівно ті, что консервативна ЕУВТ терапія показана до хірургічного втручання. Недавні Оглядів засвідчілі очевідність в лікуванні ударними Хвилось хронічної п'яткової болю. & nbsp;

Це дослідження Вперше опісує ефект радіальної ЕУВТ (рЕУВТ) в лікуванні п'яткової шпори. Пацієнт включався у дослідження, если ВІН МАВ хочай б Дві безуспішні СПРОБА! Застосування Консервативної терапії та длительность болю становила більш чем 6 місяців. Це відповідало негативному відбору. & nbsp;

Суб'єктивна Частка успішніх СПРОБА конвенційної екстракорпоральної ударно-хвільової терапії становила від 50 до 70% відсутності болю або значного ее зниженя [6, 8, 29, 33]. Радіальна ударно-Хвильового терапія показала порівнянну частко успішніх СПРОБА. Добре відомій ефект плацебо, в якому такоже вікорістовувалі апарат, проводівся з використанн уявної рЕУВТ групи. Істотна відмінність і переваги в порівнянні з конвенційної сфокусоване ударно-хвільової терапії пролягав в тому, что рЕУВТ легко керована, чи не вімагає візуалізації, що не вімагає місцевіх анестетиків и ее ВАРТІСТЬ значний менше. У разі невдачі рЕУВТ, всегда залішаються хірургічні опції. Побічні ЕФЕКТ радіальної терапії Схожі на побічні ЕФЕКТ сфокусоване ЕУВТ: транзиторна Біль, петехіальні кровотечі або підшкірна гематома спостерігаліся у 4% пацієнтів [26]. Однак, Місцеві шкірні симптомів, безсумнівно, найбільш часто зустрічаються при радіальної терапії, что легко пояснюється, так як вісокопотенційній енергія знаходится поруч з кінчіком аплікатора. Через 1 тиждень НЕ Було | Полтава Жодний побічного ЕФЕКТ або неврологічного розладу. З'явилося місцевого роздратування НЕ досяжними клінічної значущості. & nbsp;

Використання ударних Хвилось в ортопедії залішається діскусійнім и Продовжує опісуватіся невідповіднімі дослідженнямі [13]. Було опубліковано безліч ДОСЛІДЖЕНЬ по ударних хвилях, альо в наявності є Тільки кілька перспектівніх рандомізованіх контрольованіх ДОСЛІДЖЕНЬ. Незважаючі на Це терапія подошвенного фасцііта булу відзначена у своїй ефектівності и Вже НЕ класіфікується як терапія "способу життя". Високі рекомендації від пацієнтів и лікарів підтверджують КЛІНІЧНІ дані того, что ЕУВТ є ефектівніше на Багато больше, чем будь-які Інші хірургічні або ін'єкційні техніки. & nbsp;

Досліджувана радіальна ударно-Хвильового терапія в нашому дослідженні обнаружили клінічно ефективних без побічніх ефектів. Отже, доцільно використовуват рЕУВТ для лікування хронічного фасцііта. На додаток до віщесказаного рЕУВТ Забезпечує Дуже економічне лікування в порівнянні з конвенційнімі ударно-Хвильового процедурами.

Література

1. Anderson, R.B., M.D. Foster: Operative treatment of subcalcaneal pain. Foote Ankle (US) 9(1989) 317-323

2. Banadda, B.M., O. Gona, D.M. Ndlovu, R. Vaz: Calcaneal spurs in a black African population. Foot Ankle 13(1992) 352-354

3. Baxter, D.E., C.M. Thigpen: Heel pain: operative results. Foot Ankle 5(1984) 16-25 4. Chaussy, C., Extracorporeal shock wave lithotripsy. 1982, Basel: Karger.

5. Chaussy, C., F. Eisenberger, K. Wanner, F. Forssmann, W. Hepp, E. Schmiedt, W. Brendel: The use of shock waves for the destruction of renal calculi without direct contact. Urol. Res. 4(1976) 175 6. Dahmen, G.P., R. Franke, V. Gonchars, K. Poppe, S. Lentrodt, S. Lichtenberger, S. Jost, J. Montigel, V.C. Nam, G. Dahmen: Die Behandlung knochennaher Weichteilschmerzen mit Extrakorporaler Stosswellentherapie (ESWT), Indikation, Technik und bisherige Ergebnisse. In: Chaussy, C., F. Eisenberger, D. JochamD. Wilbert (Hrsg.): Die Stosswelle - Forschung und Klinik, Attempto Verlag, T?bingen (1995) 175-186.

7. Dahmen, G.P., L. Meiss, V.C. Nam, B. Skruodies: Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) im knochennahen Weichteilbereich an der Schulter. Extracta Orthopaedica 11(1992) 25-27 8. Diesch, R., G. Haupt: Extracorporeal shock waves in the treatment of pseudarthrosis, calcific tendinitis of the shoulder and calcaneal spur. In: Siebert, W.M. Buch (Hrsg.): Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York (1997) 131-135.

9. DuVries, H.L.: Heel spur (calcaneal spur). A.M.A. Arch. Surg. 74(1957) 536

10. Ebenbichler, G., K.L. Resch: Kritische ?berpr?fung des therapeutischen Ultraschalls. Wien. Med. Wochenschr. 144(1994) 51-53 11. Ekkernkamp, A., A. Bosse, G. Haupt, A. Pommer: Der Einflu? der extrakorporalen tosswellen auf die standardisierte Tibiafraktur am Schaf. In: Ittel, T., G. SieberthH. Matthiass (Hrsg.): Aktuelle Aspekte der Osteologie, Springer, Berlin Heidelberg New York (1992) 307-310.

12. Ernst, E., V. Fialka: Low-dose Lasertherapie: eine kritische Pr?fung der klinischen Wirksamkeit. Schweiz. Med. Wochenschr. 123(1993) 949-954 13. Fritze, J.: Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) in orthop?discher Indikation: Eine ausgew?hlte ?bersicht. Versicherungsmedizin 50(5) (1998) 180- 185

14. Furey, J.G.: Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J. Bone Joint Surg. 75- A(1975) 672-673 15. Graff, J., Die Wirkung hochenergetischer Stosswellen auf Knochen und Weichteilgewebe. 1989, Bochum: Habilitationsschrift, Ruhr-Universit?t Bochum.

16. Grossi, E., G.C. Monza, S. Pollavini, L. Bona: NSAID ionisation inthe management of soft tissue rheumatism: role played by the drug, electrical stimulation and suggestion. Clin. Exp. Rheumatol. 4 (1986) 265-267 17. Haist, J.: Die Osteorestauration via Stosswellenanwendung. Eine neue M?glichkeit zur Therapie der gest?rten kn?chernen Konsolidierung. In: Chaussy, C., F.

Eisenberger, D. JochamD. Wilbert (Hrsg.): Die Stosswelle - Forschung und Klinik, Attempto Verlag, T?bingen (1995) 157-161. 18. Haist, J., D. Steeger, U. Witzsch, R.A. B?rger, U. Haist: The extracorporeal shockwave therapy in the treatment of disturbed bone union. 7th Int. Conference on Biomedical Engineering, Singapore (1992) 222-224

19. Haupt, G., Behandlung von Harnsteinen, Knochen und Weichgewebe mit ballistischer Energie: Leistungsf?higkeit und Systemerweiterung einer neuen minimal-invasiven Therapietechnik. 1997: Ruhr-Universit?t Bochum. 20. Haupt, G., M. Chvapil: Effect of shock waves on the healing of partial-thickness wounds in piglets. J. Surg. Res. 49(1990) 45-48

21. Haupt, G., A. Ekkernkamp, M. Chvapil, A. Haupt, B. Gerety: Der Einflu? extrakorporaler Stosswellen auf die Knochenbruchheilung. Hefte zur Unfallheilkunde 220(1991) 524 22. Haupt, G., A. Haupt, A. Ekkernkamp, B. Gerety, M. Chvapil: Influence of shock waves on fracture healing. Urology 39(1992) 529-532

23. Haupt, G., A. Haupt, B. Gerety, M. Chvapil: Enhancement of fracture healing with extracorporeal shock waves. J. Urol. 143(1990) 230A 24. Haupt, G., A. Haupt, T. Senge: Die Behandlung von Knochen mit extrakorporalen Stosswellen - Entwicklung einer neuen Therapie. In: Chaussy, C., F. Eisenberger, D. JochamD. Wilbert (Hrsg.): Stosswellenlithotripse, Aspekte und Prognosen, Attempto Verlag, T?bingen (1993) 120-126.

25. Haupt, G., P. Katzmeier: Anwendung der hochenergetischen extrakorporalen Stosswellentherapie bei Pseudarthrosen, Calcific tendinitis der Schulter und Ansatztendinosen (Fersensporn, Epicondylitis). In: Chaussy, C., F. Eisenberger, D. JochamD. Wilbert (Hrsg.): Die Stosswelle - Forschung und Klinik, Attempto Verlag, T?bingen (1995) 143-146. 26. Haupt, G., A. Menne, M. Schulz: Medizinisches Instrument zum Erzeugen und Weiterleiten von extrakorporalen nicht fokussierten Druckwellen auf biologisches Gewebe. Patentanmeldung (1997)

27. Haupt, G., R. Olschewski, S. Hartung, T. Senge: Comparison of laser and ballistic systems by in vitro lithotripsy with a standardized stone model. J. Endourol. 7(1993) S62 28. Iro, H., H. Schneider, C. F?dra, G. Waitz, N. Nitsche, H.H. Heinritz, J. Benninger, C. Ell: Shockwave lithotripsy of salivary duct stones. Lancet 339(1992) 1333-1336

29. Krischek, O., J.-D. Rompe, B. Herbsthofer, B. Nafe: Symptomatische niedrigenergetische Stosswellentherapie bei Fersenschmerzen und radiologisch nachweisbarem plantaren Fersensporn. Z. Orthop. 136(1998) 169-174 30. Labelle, H., R. Guibert, N. Newman, M. Fallaha, C.-H. Rivard: Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. J. Bone. Joint. Surg. 74-B(1992) 646-651

31. Loew, M., W. Jurgowski: Erste Erfahrungen mit der Extrakorporalen Stosswellen- Lithotripsie (ESWL) ind der Behandlung der Tendinosis calcarea der Schulter. Z. Orthop. 131(1993) 470-473 32. Riepert, T., T. Drechsler, R. Urban, H. Schild, R. Matern: H?ufigkeit, Altersabh?ngigkeit und Geschlechtsverteilung des Fersensporns. Analyse der R?ntgenmorphologie bei 1027 Patienten der mitteleurop?ischen Population. Rofo Fortschr. Geb. R?ntgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. 162(1995) 502-505

33. Rompe, J.D., K. K?llmer, P. Eysel, H.M. Riehle, R. B?rger, B. Nafe: Niedrigenergetische extrakorporale Stosswellentherapie ESWT beim plantaren Fersensporn. Orthop. Praxis 32(1996) 271-275 34. Sauerbruch, T., M. Delius, G. Paumgartner, J. Holl, O. Wess, W. Weber, W. Hepp, W. Brendel: Fragmentation of gallstones by extracorporeal shock waves. New Engl. J. Med. 314(1986) 818-822

35. Sauerbruch, T., J. Holl, M. Sackmann, R. Werner, R. Wotzka, G. Paumgartner: Disintegration of a pancreatic duct stone with extracorporeal shock waves in a patient with chronic pancreatitis. Endoscopy 19(1987) 207-208 36. Schleberger, R.: Anwendung der extrakorporalen Stosswelle am St?tz- und Bewegungsapparat im mittelenergetischen Bereich. In: Chaussy, C., F. Eisenberger, D. JochamD. Wilbert (Hrsg.): Die Stosswelle - Forschung und Klinik, Attempto Verlag, T?bingen (1995) 166-174. 37. Stratford, P.W., D.R. Levy, S. Gauldie, D. Miseferi, K. Levy: The evaluation of phonophoresis and friction message as treatments for extensor carpi radialis tendinitis: a randomized controlled trial. Physiotherapy Canada 41(1989) 93-99

38. Sukul, K., E.J. Johannes, E. Pierik, G. van Eijck, M. Kristelijn: The effect of high energy shock waves focused on cortical bone: an in vitro study. J. Surg. Res. 54(1993) 46-51 39. Valchanou, V.D., P. Michailov: High energy shock waves in the treatment of delayed and nonunion fractures. Internat. Orthopaedics (SICOT) 15(1991) 181-184

40. Verhaar, J., G. Walenkamp, A. Kester, H. van Mameren, T. van der Linden: Lateral extensor release for tennis elbow. A prospective long-term follow-up study. J. Bone Joint Surg. 75-A(1993) 1034-1043 41. Wittenberg, R., S. Schaal, G. Muhr: Surgical treatment of persistent elbow epicondylitis. Clin. Orthop. 278(1992) 73-80

42. Zhong, P., G.M. Preminger: In vitro comparison of different modes of intracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol. 153(1995) S47 43. Rompe JD, et al. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes – a prospective, randomized, placebo- controlled trial. Am J Sports Med 2003; 31:268-275

44. Buchbinder R, Ptasznik R, Gordon J, Buchanan J, Prabaharan V, Forbes A: Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. A randomized controlled trial. JAMA 288: 1364-1372, 2002 45. Haake M, Buch M, Schoellner C, Goebel F: Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. British Medical Journal 27: 1-5, 2003

Увага! Стаття адресована лікарям-фахівцям. Передрук даної статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.

Посилання на статтю - http://www.mednovosti.by/chap_18.aspx