Ефективність радіальної ударно-хвильової терапії в лікуванні кальцинуючого тендиніту обертальної манжетки

Ефективність радіальної ударно-хвильової терапії в лікуванні КАЛЬЦИНУЮЧОГО тендиніту обертальної манжетки

Петра Магоші (Petra Magosch), Свен Ліхтенберг (Sven Lichtenberg), Пітер Габермайер (Peter Habermeyer)

Введення

Симптоми КАЛЬЦИНУЮЧОГО тендиніту, який є частою причиною болі в плечовому суглобі, найчастіше виникають у віці від 30 до 50 років. Асимптоматичне протягом КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита зустрічається від 3% до 20% [1, 26, 31]. Босворт (Bosworth) думав, що у 30-45% пацієнтів з відсутністю симптомів вони з'являться в майбутньому. Поширеність пацієнтів з болем у плечі варіює від 7% до 54% [7, 8, 26, 31]. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки, і у 51-65% втягується в процес праве плече. Білатеральне залучення спостерігається в 9% і 40% всіх випадків. В 82-94,5% випадках кальцієві депозити локалізуються поблизу tendon supraspinatus [1, 3]. Депозити розташовуються ізольовано в зонах зниженої васкуляризації. Етіологія КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита досі не визначена. Обговорюються механічні, судинні та біохімічні фактори. Місцеве підвищення тиску призводить до зменшення кровообігу і гіпоксії тканин сухожилля з подальшою дегенерацією клітин сухожилля.

КАЛЬЦИНУЮЧА тендиніт демонструє періодичне (фазовий) протягом [30], як показано в таблиці 1.

Таблиця 1. Стадії КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита [30]. Інтервал часу, за який відбувається спонтанне загострення КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита, варіюється в окремих індивідуумів і зазвичай становить від кількох місяців до кількох років [21]. Босворт (Bosworth) доповідає, що щорічна частота розробці становить 6,4% [1]. Рупп та ін. (Rupp et al.) Описали 32% повної або більш ніж 50% розробці депозитів Гартнера (G? Rtner) I або II типу [26].

Уолк (Wolk) і Віттенберг [33] описали п'ятирічну частоту розробці в 67% випадків і Ноел (Noel) і Брантус (Brantus) [22] описали 30% повної резорбції і 39 , 5% часткової резорбції кальцієвих депозитів протягом періоду від 6 місяців до 19 років.

Але до цих пір причина так званої самокупірующееся хвороби залишається невідомою.

Ноел (Noel) і Брантус (Brantus) [22] описали частоту в 10% посткальцінірующего тендинита. У 1995 році Гартнер (G? Rtner) запропонував рентгенологічне фазовий розподіл, яке відповідає спонтанному течією (Таблиця 2).

Таблица 2. Классификация в соответствии с Гартнером (G?rtner) [3]

Моул и др. (Mole et al.) [20] классифицировали рентгенологические изменения в зависимости от преобладающих болевых симптомов (Таблица 3).

Таблица 3. Классификация в соответствии с Моул (Mol?) [20].

Босворт (Bosworth) [1] распределял по категориям кальциевые депозиты в соответствии с размером, определяя наибольший диаметр на рентгеновском снимке (Таблица 4).

Таблица 4. Классификация в соответствии с Босвортом (Bosworth) [1].

  Проте розміри кальцієвих депозитів не корелюють з тривалістю або інтенсивністю клінічних ознак [3].

Відмінності між гострим і хронічним процесом (фазою) можуть бути зроблені на підставі клінічного перебігу [3].

Гостра фаза починається з раптової дуже гострого болю протягом періоду 2 - 3 тижні. Плече набрякле, гиперемированное, можлива гиперальгезия. Пацієнт скаржиться переважно на нічну біль. Згодом біль поступово зменшується, поки зовсім не зникне. Але дискомфорт часто залишається протягом місяців (посткальцінірующій тендиніт).

Мікроскопічно спостерігається млявий (вапняний) фоточутливий шар, який складається з слабо кристалізованого карбонатного апатиту. Кристали проникають в сухожилля або спонтанно прориваються в субакроміальну сумку / субдельтоподібному (фаза резорбції). Гістологічно видна факгоцітарная резорбція кристалів із застоєм крові (гіперемією). Рентгенографічно депозити класифікуються як прозорі, з гладкими краями і непрозорої структури. Відповідно до Гартнером (G? Rtner) вони класифікуються як кристали III типу.

Хронічна фаза КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита характеризується повільним посиленням болю, що іррадіює до області прикріплення дельтоподібного м'яза або верхньої кінцівки. Пацієнти скаржаться на нічну біль, яка заважає їм спати. Інтенсивність болю часто варіює впродовж років.

При огляді плече рухається нормально і вільно. Немає жодних специфічних клінічних ознак хронічної фази КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита.

На рентгенограмі видно чітко позначені гомогенні щільні кальцієві депозити з нечіткими межами і непрозорими областями (Гартнер (G? rtner) тип II). Розмір кальцієвих депозитів не корелює з рівнем дискомфорту [3].

КАЛЬЦИНУЮЧА тендиніт НЕ привертає до виникнення у пацієнта пошкодження обертальної манжетки. І навпаки, кальцій, який визначається на рентгенограмі, не виключає розрив повністю [10]. Також немає кореляції з дегенеративними змінами обертальної манжетки або кістковим субакроміального утиском [15].

Початкова терапія симптомів КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита повинна бути консервативною з використанням оральних анальгетиків / протизапальних засобів. В персистирующих випадках показані субакроміального ін'єкції місцевого анестетика з або без кортизону. Якщо втручання не забезпечить полегшення болю, тоді настає час для екстракорпоральної ударно-хвильової терапії (ЕУВТ) . В свою чергу, якщо біль персистує навіть після такої терапії, тоді кальцієві депозити можуть бути видалені Артроскопічна.

У 1993 році Лоев (Loew) використовував високо і низькоенергетичні ударні хвилі для терапії КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита [17].

Незважаючи на багато експериментальні і клінічні дослідження ЕУВТ КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита, консенсусу не було досягнуто щодо наступних параметрів лікування: щільність потоку енергії, що застосовується кількість імпульсів або кількість лікувальних процедур [17, 29]. Крім того, індивідуальні анатомічні особливості, спосіб застосування, так само як різновид обладнання впливали на лікування і результат після ЕУВТ. Принцип освіти ударних хвиль, мабуть, не відіграє значної ролі, проте існує дослідження, що показує перевагу високоенергетичного застосування [4]. Це грунтується на тому факті, що повні акустичні поля не вимірюється в умовах in vivo [4].

З 2000 року використовуються пневматично генеровані низькоенергетичні радіальні ударні хвилі з щільністю енергетичного потоку у фокусі до 0.16 мДж / мм ^{2 . Сутність балістичних генерованих ударних хвиль полягає в тому, що надмірне прискорення снаряда передається через тиск стисненого повітря апплікатору, який направляє імпульси енергії до тканин.}

Виходячи з принципів генерування ударної хвилі, фокус аплікатора EMS Dolorclast® знаходиться на кінчику аплікатора. Балістичних генеруються ударні хвилі поширюються від кінчика аплікатора з глибиною проникнення 3,5 мм без фокусування на області дії ударної хвилі в тканинах, тим самим тиск і щільність енергії зменшуються в третього ступеня на глибині проникнення в тканинах. Тому рЕУВТ виявилася, мабуть, невідповідною для лікування КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита обертальної манжетки [32]. Мета радіальної ударно-хвильової терапії в лікуванні КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита - це не індукція інтеграції кальцієвих депозитів, а скоріше полегшення болю.

Мета цього перспективного дослідження - це оцінка ефективності балістичної рЕУВТ як консервативного терапевтичного методу в лікуванні хронічного КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита (Гартнер (G? rtner) тип I і II) обертальної манжетки плеча для полегшення больових симптомів та впливу на кальцієві депозити.

Матеріал і методи

Між 2000 і 2002 роками 35 пацієнтів (23 чоловіки, 12 жінок) середнього віку 47,5 років (від 33 до 73 років), які страждають від хронічного КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита, були залучені в перспективне дослідження. У 22 суб'єктів було уражено праве плече (у 13 пацієнтів - ліве). Критеріями включення були: безуспішна консервативна терапія з мінімальним анамнезом болю протягом 6 місяців і депозити, що класифікуються як Гартнер (G? Rtner) тип II і за розміром тип II або тип III відповідно до Босворт (Bosworth). Пацієнти з ожирінням, пацієнти з артрозом АС суглоба, також як і плечового суглоба, і пацієнти з розривом обертальної манжетки виключалися з цього дослідження.

До терапії ударними хвилями проводилося клінічне рентгенологічне дослідження КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита в 3-х площинах (істинно пряма, аксіальна і y-вид). У всіх пацієнтів розрив обертальної манжетки виключався за допомогою ЯМР.

Загальна тривалість скарг становила 28 місяців (від 6 до 120 місяців). Депозити локалізувалися в надостной сухожиллі (loco typico) у 33 пацієнтів і в подостной сухожиллі у 2 пацієнтів. Кальцієві депозити другого типу були знайдені у 29 пацієнтів та у шести пацієнтів були кальцієві депозити третього типу розмірами згідно Босворт (Bosworth) в середньому 16,6 мм (від 7 до 37 мм). Середня акромиально-плечова дистанція була 10,4 мм (від 7 до 37 мм).

рЕУВТ призначалася використовуючи Swiss DolorClast® з щільністю потоку енергії 0,16 мДж / мм ^{2 , пацієнт в положенні лежачи з 30-45 ° внутрішньої ротації без місцевого анестетика. Аплікатор ударних хвиль розташовувався над областю максимальної болючості при натисканні зазначеної пацієнтом. Дві тисячі імпульсів з робочим тиском 2,0 бар і робочою частотою 8 Гц з додатком середнього ступеня натискання. Всі пацієнти отримували три лікувальні сесії з інтервалом від 7 до 10 днів.}

Побічні ефекти, такі як подразнення шкіри, петехії, гематоми або набряк, що не були помічені ні в одного пацієнта.

У процесі лікування використовувалася фізіотерапія, пацієнтам рекомендувалося уникати надмірної спортивного навантаження протягом 1 тижня після останнього сеансу рЕУВТ. Перше планове дослідження (4 тижні після останнього застосування ударних хвиль) проводилося з наступним додатковим фізіотерапевтичним лікуванням, включаючи мануальну терапію і тепле укутування.

Всі пацієнти (100%) проходили клінічне та радіологічне дослідження через 4 тижні, 3 місяці, 6 місяців і 12 місяців після останньої рЕУВТ. Функціональні результати були задокументовані з використанням незважених константних балів. Сила вимірювалася за допомогою isobex при 90 ° відведенні в лопаточной площині. Стандартизоване рентгенологічне дослідження проводилося в трьох площинах (істинно пряма, аксіальна і y-вид).

Статистичні дані аналізувалися за допомогою StatView (Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA). Т-тест для зчеплених вибірок проводився для оцінки функції плечового суглоба, Хі-2 тест використовувався для оцінки змін суб'єктивних больових симптомів і дезінтеграції депозитів, так само як і рангову кореляцію Спермана для оцінки кореляції між змінами больових симптомів і дезінтеграції депозитів.

Результати

Було відзначено значне (p & lt; 0.0001) функціональне поліпшення з постійними балами в середньому 68,5 балів (від 46,2 до 80,6 балів) з максимальних 100 балів з ??вихідним рівнем в 80,5 балів (від 58,3 до 96,1 балів) через 4 тижні після лікування. При розгляді окремих категорій: біль, щоденна активність, вільна рухливість і сила - значне зменшення болю (p = 0.0037) зазначалося через 4 тижні після лікування, в середньому 6,9 балів (1-12 балів) з максимуму в 15 балів до рЕУВТ і 10 балів (від 0 до 15 балів) - відразу після лікування. Значне поліпшення (p & lt; 0.0001) в щоденній активності (ADL) оцінювалося від 10,4 балів (від 1 до 18 балів) з максимуму в 20 балів до 16 балів (від 7 до 20 балів). Значне поліпшення (p = 0.02) у свободі рухливості оцінено було від 36 балів (від 26 до 40 балів) з максимуму 40 балів, до 38 балів (від 36 до 40 балів). На закінчення середнє збільшення в силі було 1,3 кг (p = 0.2). У наслідку константні бали залишалися приблизно однаковими 3 місяці після лікування з середнім балом 74,7 (від 46,7 до 95,8 балів; p = 0.9), 6 місяців після лікування середній бал склав 78,9 (від 46,7 до 100 балів; p = 0.5), 1 рік після рЕУВТ середній бал склав 79,7 (від 62,6 до 100 балів; p = 0.9).

Через чотири тижні після ударно-хвильової терапії 25,7% пацієнтів не відчували болю, 54,3% домоглися зниження болю, 14,2% були без змін і 5,7% пацієнтів відзначили посилення болю. Інше значне поліпшення (p & lt; 0.0001) в больовий симптоматиці (n = 35) сталося 3 місяці по тому після терапії: 50% пацієнтів не відчували болю, 14,3% відзначили зменшення болів, 30,7% без змін і в 10,7% випадків біль погіршилася. Навіть через 6 місяців після рЕУВТ (n = 34) спостерігалося ще одне значне (p = 0.003) зниження больових симптомів. Під час клінічного огляду через 6 місяців після лікування 59,3% пацієнтів не відчували болю і 14,8% пацієнтів страждали від тих же самих больових симптомів. Жоден пацієнт не зазначив погіршення больової симптоматики. Дванадцять місяців після останнього лікування (n = 32) 80,8% пацієнтів не відчували болю і 19,2% відзначили зменшення болів. Жоден пацієнт не зазначив відсутності змін в больових симптомах.

Чотири тижні після лікування на рентгенологічному контролі не визначалася кальцієвих депозитів у 17,6% пацієнтів. В 20,5% сталася дезінтеграція кальцієвих депозитів із зміною в чотирьох випадках з II типу до III по Гартнер (G? Rtner) і зменшення кальцієвих депозитів в тій же самій стадії в 3 випадках. У 61,5% пацієнтів, кальцієві депозити залишилися без змін. Три місяці по тому після рЕУВТ кальцієві депозити не були знайдені у 44,8% пацієнтів, дезінтеграція депозитів з незмінним стадією була у 6,9% пацієнтів, і не змінені кальцієві депозити були знайдені у 48,3% пацієнтів.

Після 6 місяців у 30,4% пацієнтів кальцієві депозити не змінилися, у 4,4% пацієнтів (1 пацієнт) сталася дезінтеграція кальцієвого депозиту без зміни в діаметрі і у 65,3 % пацієнтів більше не визначалися кальцієві депозити.

Після закінчення 12 місяців визначалася повна резорбція депозитів у 75% пацієнтів і незмінені депозити в 25%.

На кожному плановому огляді до 6 місяців була відзначена значна (p & lt; 0.0001) дезінтеграція кальцієвих депозитів. Навіть 12 місяців по тому рЕУВТ мали місце розсіюються (прозорі) зміни кальцієвих депозитів (p = 0.0507).

На кожному плановому огляді спостерігалася позитивна кореляція (ранговая кореляція Спермана) між змінами в больових симптомах і змінами в кальцієвих депозитах. Через чотири тижні після рЕУВТ кореляція становила 0.523 (p = 0.0031) і через 3 місяці після рЕУВТ ми визначили кореляцію як 0.71 (p = 0.0002). Після 6 місяців кореляція склала 0.959 (p & lt; 0.0001) і після 12 місяців кореляція між змінами в больових симптомах і змінами в кальцієвих депозитах була 0.83 (p & lt; 0.0001).

Протягом перших чотирьох тижнів після третьої ударно-хвильової терапії 2 пацієнта відзначили погіршення КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита з масивної болючою кальцієвої дезінтеграцією. Больові симптоми протягом цієї гострої фази могли бути куповані тільки місцевої інфільтрацією місцевого анестетика з кортикостероїдом і оральними опадами. У одного з двох пацієнтів погіршення сталося 1 тиждень потому лікування. На четвертому тижні контрольної перевірки відзначалося значне зменшення болю і резорбція кальцієвих депозитів (13 мм в діаметрі до лікування). У одного пацієнта загострення сталося через 4 тижні з часу останнього лікування. На 4 тижні контрольного огляду пацієнтвідзначав больові симптоми без особливих змін не змінені кальцієві депозити на рентгенограмі (23 мм в діаметрі). Хвороблива резорбція кальцієвих депозитів сталася через 3 дні після контрольного огляду на 4-му тижні. Три місяці після терапії депозит паче не визначався на рентгенограмі. До цього часу пацієнт вже майже не відчував будь-яких больових симптомів.

Через 8 місяців після рЕУВТ все 3 пацієнта (8,5%) з незмінним больовими симптомами та незмінними кальцієвими депозитами піддалися Артроскопічна видаленню кальцієвих депозитів.

Обговорення

Вперше Лоев (Loew) використовував екстракорпоральних ударні хвилі для лікування КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита плеча. У перспективних дослідженнях він описав значні успіхи у 55% ??і 65% пацієнтів, використовуючи одну або дві аплікації по 2000 імпульсів середньої енергії (21 кВ) в порівнянні з одного аплікацією по 2000 імпульсів низької енергії (18 кв) [12]. Між тим зараз доступні кілька клінічних досліджень високо-енергетичної ударно-хвильової терапії КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита обертальної манжетки, де відзначається значною болезаспокійливий ефект в поєднанні з поліпшенням функції плечового суглоба, так само як і дезінтеграція кальцієвих депозитів [13, 23, 25].

У 20 пацієнтів з 12-місячним анамнезом больових симптомів і неефективним використанням консервативної терапії Лоев (Loew) і ін. застосовували два сеанси ударно-хвильової терапії з електрогідравлічним освітою ударних хвиль з частотою імпульсів 2000, щоб досягти зменшення болю і її зниження в 75% випадків. Він також доповідав про поліпшення функції плечового суглоба після 3 місяців з часу останньої рЕУВТ. Постійне значення в 69 балів показувало загальне поліпшення та інтеграцію кальцієвих депозитів в 95% випадках [13]. При трикратної рЕУВТ з використанням 2000 низькоенергетичних імпульсів ми відзначали зменшення болю в меншій кількості випадків (64,3%). Три місяці після лікування функціональні результати наших досліджень були порівнянні з постійним балом в 74,7. 51,7% випадків дезінтеграції кальцієвих депозитів три місяці по тому рЕУВТ, що виявило значно менше вдалих спроб для високоенергетичної ЕУВТ.

Шість місяців після одиночного лікування з використанням 1500 імпульсів високоенергетичних ударних хвиль генеруються електромагнітне (EFD 0.28 мДж / мм ^{2 ), Ромпей (Rompe) і ін. виявили серед 40 пацієнтів (страждаючі КАЛЬЦИНУЮЧА тендинитом, анамнестично біль протягом 25 місяців) зменшення больових симптомів і поліпшення функції плеча. Постійний бал був 76,9 у 60% пацієнтів і дезінтеграція кальцієвих депозитів була виявлена ??у 72,5% випадків [23]. Шість місяців після рЕУВТ ми спостерігали зменшення болів або повне їх зникнення у 85,2% пацієнтів. Постійний бал склав 78,9, і трохи нижче склала частота дезінтеграції (розпаду) кальцієвих депозитів - 69,7%.}

В іншому перспективному дослідженні, проведеному на 100 пацієнтах з середньою тривалістю болю 28 місяців (як мінімум 12 місяців) і розмірами кальцієвих депозитів як мінімум 10 мм, Ромпей (Rompe) і ін. доповіли чудові результати через 12 після ЕУВТ. Вони виконали одноразове застосування 1500 імпульсів високоенергетичних ударних хвиль (EFD 0.28 мДж / мм ^{2 ) з частотою 2 Гц. Три тижні потому спостерігалося значне поліпшення по константним балам. Протягом одного року константний бал збільшився з 43 балів до 78 балів. У 57% пацієнтів розпадання кальцієвих депозитів спостерігалося радіологічно. Повна резорбція була досягнута в 19% [24]. Протягом 12 місяців нізкоенергентіческая рЕУВТ показала порівняльні функціональні результати в нашому дослідженні (константний бал 79,7) тому ми спостерігали очевидно високу частоту розробці 75%.}

Змінюючи тільки щільність потоку енергетичного потоку (з 0,06 мДж / мм ^{2 до 0,28 мДж / мм 2 ) Ромпей (Rompe) і ін. вивчали ефект щільності енергетичного потоку на результати терапії КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита.Значительно более выраженный полный или частичный распад кальциевых депозитов 64% определялся после 6 месяцев в группе пациентов, где использовалась высокая энергия ударных волн, чем в группе, где применялись низкоэнергетические ударные волны для лечения (50%).Функционально, в группе лечившейся высокоэнергетическими ударными волнами достигался значительно больший константный балл (88 баллов), чем в группе с низкоэнергетическими ударными волнами (71 балл).Авторы однако отметили преимущества низкопотенциальной (низкоэнергетической) ударно-волновой терапии в связи с отсутствием анестетического эффекта на нервное сплетение у пациентов с заболеваниями сердца и легких [25].}

Перспективное рандомизированное исследование с включением 50 пациентов получающих 3 сеанса терапии 5000 импульсов низкоэнергетических ударных волн или один сеанс терапии с 5000 импульсов высокоэнергетических ударных волн проводилось Сейлом (Seil) и др. Вывод этого исследования заключался в следующем: результат одного сеанса терапии с использованием высокоэнергетических ударных волн был сравним с результатом после повторяющейся многократной терапии с использованием низкоэнергетических ударных волн. Шесть месяцев после ЭУВТ в группе с использованием низкоэнергетических ударных волн константный балл составил 77,5, а в группе с использованием высокоэнергетических ударных волн константный балл составил 79,4. Рентгенография выявила полный или частичный распад кальциевых депозитов в группе с использованием низкоэнергетических ударных волн 32% случаев. В группе с использованием высокоэнергетических ударных волн частота встречаемости таких случаев составила 48% [29].

В рандомизированных перспективных исследованиях с 3 различными лечебными протоколами Лоев (Loew) и др. задокументировали то, что субъективные, функциональные и радиологические результаты после ударно-волновой терапии были энерго- и дозазависимыми. Для подтверждения этого они исследовали 171 пациента с болями, длящимися как минимум 12 месяцев и кальциевыми депозитами с размерами как минимум 1,5 см I-го и II-го типа по Гартнеру (G?rtner). Пациенты были рандомизированы в различные группы: контрольная группа без лечения, группа с одним сеансом лечения с использованием 2000 импульсов низкопотенциальных ударных волн (EFD 0,1 мДж/мм²), группа с одним сеансом лечения с использованием 2000 импульсов высокоэнергетических ударных волн (EFD 0,3 мДж/мм²), группа с двумя сеансами лечения с использованием 2000 импульсов высокоэнергетических ударных волн (EFD 0,3 мДж/мм²). Три месяца после лечения группа пациентов без терапии показала константный балл 47,8 баллов. В группе пациентов, которые получали низкоэнергетическую ударно-волновую терапию константный балл составил 51,6, в группе пациентов, которые получили один сеанс высокоэнергетической ударно-волновой терапии константный балл был 63,7 и у пациентов получивших два сеанса высокопотенциальной ударно-волновой терапии константный балл был 68,5. Уменьшение боли 3 месяца после терапии было отмечено у 30% пациентов после низкоэнергетической терапии, у 60% пациентов после высокоэнергетической терапии одного сеанса и у 70% пациентов после двух сеансов высокоэнергетической терапии. Рентгенографически выявлялись дезинтеграции кальциевых депозитов у 20% пациентов после низкоэнергетической терапии, у 55% пациентов после одного сеанса высокоэнергетической терапии и у 60% пациентов после двух сеансов высокоэнергетической терапии. Через 6 месяцев Лоев (Loew) и др. определяли распад кальциевых депозитов у 47% пациентов после одного сеанса высокоэнергетической терапии и у 77% пациентов после двух сеансов высокоэнергетической терапии. Константный балл составил 67,7 для группы пациентов после одного сеанса высокоэнергетической терапии и 69,9 баллов для группы пациентов после двух сеансов высокоэнергетической терапии. Уменьшение боли было достигнуто после 6 месяцев у 45% пациентов получивших один сеанс высокоэнергетической терапии и у 53% пациентов получивших два сеанса высокопотенциальной терапии[17].

Субъективные, функциональные и радиологические результаты в группе с одним сеансом низкоэнергетической терапии (уменьшение боли у 30%, константный балл 51,6 и частота распада 20% через 3 месяца после терапии) были очевидно ниже функциональных и радиологических результатов нашего исследования. Группа пациентов демонстрировала похожие характеристики. Мы применили три сеанса низкоэнергетической терапии с 2000 импульсов. И наконец, мы можем подытожить, что успех терапии зависит от дозы и энергии.

Дахмен (Dahmen) и др. [2] лечили кальцинирующий тендинит плеча низкоэнергетическими ударными волнами. Все пациенты отметили уменьшение болей и улучшение мобильности плечевого сустава, хотя на рентгенограмме не было выявлено каких-либо изменений кальциевых депозитов. Это наблюдение было подтверждено в нашем исследовании в течение первых 4 недель после низкоэнергетической ударно-волновой терапии. Хотя 28 из 35 пациентов отметили уменьшение боли или облегчение болевых симптомов, рентгенографически изменений выявлено не было у 21 пациента. Три, 6 и 12 месяцев после рЭУВТ наблюдалась четкая корреляция между изменениями в болевых симптомах и радиологически подтвержденной дезинтеграции кальциевых депозтов, как показало наше исследование.

Майер (Maier) и др. [18] продемонстрировали, что размер кальциевых депозитов или их морфология перед лечением не влияет на функциональный результат низкоэнергетической ударно-волновой терапии. Они пролечили 65 плечевых суставов, используя 4 сеанса каждый по 2000 импульсов низкоэнергетических ударных волн 2 Гц. После промежуточного контрольного наблюдения 18,2 месяцев значительное функциональное улучшение было отмечено в 78% случаев.

В результате радиального распространения баллистических ударных волн, давление и энергетическая плотность уменьшаются в третьей степени при проникновении в глубину тканей. Это подтолкнуло Гердесмайера (Gerdesmeyer) и др. [5] к заключению, что баллистически генерируемые низкоэнергетические ударные волны, скорее всего не подходят для лечения кальцинирующего тендинита плеча, так как патологические изменения находятся в глубоких тканевых слоях. Результаты нашего перспективного исследования показали противоречия с этим утверждением, не смотря на то, что пациенты страдающие ожирением были исключены из нашего исследования и механические принципы распространения радиальных низкоэнергетических ударных волн полностью не выяснены. Когда в нашем исследовании сравнивались результаты воздействия низкоэнергетических ударных волн генерируемых электрогидравлически, электромагнетически или пьезоэлектрически, то принцип, лежащий в основе образования ударных волн, оказался незначимым. Даже очевидная индукция интеграции кальциевых депозитов посредством низкоэнергетических ударных волн, генерируемых баллистически, шла в разрез с нашими ожиданиями основанных на волне экспериментальных данных.

Сегодня доступно множество экспериментов на животных и клинических исследований, посвященных среднеэнергетическим электромагнитным, электрогидравлическим и пьезоэлектрическим ударным волнам. Однако некоторые различные молекулярные механизмы обсуждаются с целью объяснить эффект ударно-волновой терапии.

Положительные эффекты при различных заболеваниях подтверждают предположение, что в работу включены различные механизмы [24].

Исследования in vitro показывают, что высокоэнергетические ударные волны могут индуцировать нервный потенциал действия [28], обеспечивая высвобождение субстанции Р из немиелинизированных нервных волокон. Субстанция Р может приводить к периферической индукции нейрогенного воспаления [11], просачиванию плазмы [34] и стимуляции пролиферации различных клеток [6]. Начальное возрастание концентрации субстанции Р в области фокуса ударной волны с последующим персистирующим падением концентрации может объяснить индуцируемую ЭУВТ изначальную болезненную чувствительность с последующей персистирующей анальгезией [19].

В биологических тканях экстракорпоральные ударные волны обуславливают не только термический и химический эффекты, а также механическое воздействие пропорциональное размеру разницы сопротивлений (импеданса) между различными тканями [9, 14]. Так как давление и плотность энергетической плотности уменьшается в тканях в третьей степени при глубоком проникновении радиальной ударной волны, механический эффект также как и кавитационный феномен баллистически генерируемых ударных волн кажется маловероятным в лечении кальцинирующего тендинита.

В течение первых 4 недель и через 12 месяцев низкоэнергетическая рЭУВТ приводит к существенному уменьшению боли и похоже вызывает резорбцию кальциевых депозитов, хотя существенное улучшение функции плеча получается только в течение первых 4 недель. При клиническом и радиологическом сравнении результатов через 6 и 12 месяцев после одного сеанса высокоэнергетической ударно-волновой терапии с результатами через 6 и 12 месяцев после трех сеансов низкоэнергетической ударно-волновой терапии в лечении кальцинирующего тендинита, оба метода лечения получают сопоставимые результаты. Это показывает, что доля успешных попыток коррелирует скорее с величиной энергии, чем с принципом образования самих ударных волн.

 

Литература

1. Bosworth B. M.. Calcium deposits in the shoulder and subacromail bursitis: A survey of 12122 shoulders. JAMA 1941; 116: 2477-2482.

2. Dahmen GP, Meiss L, Nam VC, Skruodies B. Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) im knochennahen Weichteilbereich an der Schulter. Extracta Orthop 1992; 15: 25-28.

3. G?rtner, J., A. Heyer. Calcific tendinitis der Schulter. Orthop?de 1995; 24: 284-302.

4. Gerdesmeyer L, Schr?bler S, Mittelmeier W, Rechl H. Gewebeinduzierte Ver?nderungen der extrakorpolaren Stosswelle. Orthop?de 2002: (31): 618-622.

5. Gerdesmeyer L, Maier M, Haake M, Schmitz C. Physikalisch-technische Grundlagen der extrakorporalen Stosswellentherapie (ESWT). Orthop?de 2002; 31: 610-617.

6. Goto T, Yamaza T, Kido MA, Tanaka T. Light- and electron-microscopic study of the distribution of axons containing substance P and the localization of neurokinin-1 receptor in bone. Cell Tissue Res 1989: 293:87-93.

7. Harmon HP. Methods and results in the treatment of 2580 painful shoulders. With special reference to calcific tendinitis and the frozen shoulder. Am J Surg 1958; 95: 527-544.

8. Hedtmann, A, Fett H. Die sog. Periarthropathia humeroscapularis. Klassifizierung und Analyse anhand von 1266 F?llen. Z Orthop 1989: 127:643-649.

9. Howard D, Sturtevant B. In vitro study of the mechanical effects of schock-wave lithottripsy. Ultrasound Med Biol 1997; 23: 1107-1122.

10. Hsu H, Wu J, Jim Y, Chang C, Lo W, Yang D. Calcific tendinitis and rotator cuff tearing: a clinical and radiographic study. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3: 159-164.

11. Levine JD, Clark R, Devor M, Helms C, Moskowitz MA, Basbaum AI. Intraneuronal substance P contributes to the severety of treated arthritis. Science 1984; 226: 547-549.

12. Loew M. Die Wirkung extrakorporal erzeugter hochenergetischer Stosswellen auf den klinischen, r?ntgenologischen und histologischen Verlauf der Calcific tendinitis der Schulter-eine klinische und experimentelle Studie. Habilitationsschrift der Ruprecht-Karl-Universit?t Heidelberg 1994.

13. Loew M, Jurgowski W, Mau HC, Thomsen M. Treatment of calcifying tendinitis of rotator cuff by extracorporeal shock waves: A preliminary report. J Shouder Elbow Surg 1995; 4(2): 101-106.

14. Loew M, Jurgowski W, Thomsen M. Effect of extracorporeal shockwave therapy on calcific tendinitis of the shoulder. A preliminary report. Urologe 1995; 34: 49-53.

15. Loew M., D. Sabo, M. Wehrle, H. Mau. Relationship betwwem calcifying tendinitis and subacromial impingement: A prospective radiography and magnetic resonance imaging study. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5: 314-319.

16. Loew M. Stosswellenbehandlung bei Erkrankungen an der Schulter und Ellenbogen-Mythen und Wirklichkeit. DVSE Mitteilungsblatt 1997: 5-7.

17. Loew M, Daecke W, Kusnierczak D, Rahmanzadeh M, Ewebeck V. Schock-wave therapy is effective for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 1999; 81-B (5): 863-867.

18. Maier M, St?bler A, Lienemann S, K?hler S, Feitenhansl A, D?rr HR, Pfahler M, Refior HJ. Shockwave application in calcifying tendinitis of the shoulder-prediction of outcome by imaging. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120: 493-498.

19. Maier M, Milz S, Wirtz DC, Rompe JD, Schmitz C. Grundlagenforschung zur Applikation extrakorporaler Stosswellen am St?tz- und Bewegungsapparat. Orthop?de 2002: 31: 667-677.

20. Mol? D, Gonzalves M, Roche O, Sccarlat M. Introduction to calcifying tendinitis. In: Gazielly DF, Gleyze P, Thomas D (eds): The Cuff. Elsevier, Paris 1997

21. Mol? D, Roche O, Gonzalves M. Tendinites calcifiantes de la coiffe desrotateurs:traite ment arthroscopique. Soci?t? Francaise d’Arthroscopie:Arthroscopie. Elsevier, Paris, 1999; pp 324-329.

22. Noel E, Brantus JF. Les tendinopathies calcifiantes de la coiffe des rotateurestraitement m?dical. Compe-Rendu des Journ?es Lyonnaises de l’?paule, Lyon, France, April 1993: 199-213.

23. Rompe JD, Rumler F, Hopf C, Nafe B, Heine J. Extracorporal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop 1995; 321: 196-201.

24. Rompe JD, K?llmer K, Vogel J, Eckhardt A, Wahlmann U, Eysel P, Hopf C, Kirkpatrick CJ, B?rger R, Nafe B. Extrakorporale Stosswellentherapie – Experimentelle Grundlagen, klinischer Einsatz. Orthop?de 1997; 26: 215-228.

25. Rompe JD, B?rger R, Hopf C, Eysel P. Shoulder function after extracorporal shock wave therapy for calcific tendinitis. J Shouder Elbow Surg 1998; 7(5): 505-509.

26. R?ttimann, G.. ?ber die H?ufigkeit r?ntgenologischer Ver?nderungen bei Patienten mit typischer Periarthritis humeroscapularis und bei Schultergesunden. Inaufuraldissertation, Juris, Z?rich 1959.

27. Rupp S, Seil R, Kohn D. Calcific tendinitis der Rotatorenmanschette. Orthop?de 2000; 29: 852-867.

28. Schelling G, Delius M, Gschwender M, Grafe P, Gambihler S. Extracorporeal shock waves stimulate fraog sciatic nerves indirectly via a cavitation-mediated mechanism. Biophysical J 1994: 66:133-140.

29. Seil R, Rupp S, Hammer DS, Ensslin S, Gebhardt T, Kohn D. Extracororeal schockwave therapy in calcific tendinitis of the rotator cuff: comparison of different treatment protocols. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1999; (4): 310-315.

30. Uhthoff, H. K., J. F. L?hr. Calcifying tendinitis. In: C. A. Rockwood, F. A. Matsen (eds). The shoulder. Saunders, Philadelphia, pp 989-1008, 1998.

31. Welfling, J.. Die Entf?cherung der sog. Periarthritis der Schulter. Orthop?de 1981; 10:187-190.

32. Wess O. Stosswellen versus Druckwellen. Stuttgart, New York: Thieme 2001.

33. W?lk T, Wittenberg RH. Kalzifizierendes Subacromialsyndrom-Klinische und sonographische Ergebnisse unter nicht-operativer Therapie. Z Orthop 1997; 135: 451-457.

34. Zochodne DW. Epineural peptides: a role in neuropathic pain? Can J Neurol Sci 1993; 20: 69-72.

Увага! Стаття адресована лікарям-фахівцям. Передрук даної статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.

Ссылка на статью - http://www.mednovosti.by/chap_17.aspx