Лікування еректильної дисфункції методом ударно-хвильової терапії

	Володимир Володимирович Протощак К.м.н., лікар-уролог клініки урології Військово-медичної академії ім. С.М. Кірова, м. Санкт-Петербург
	Євгеній Генадійович КарпущенкоЛікар кафедри і клініки урології Військово-медичної академії ім. С.М. Кірова, м. Санкт-Петербург

Лікування еректильної дисфункції методом ударно-хвильової терапії

Дослідження проводилися на початку 2010 року на старому обладнанні. В даний час технології значно змінилися і ефективність ударно-хвильової терапії в урології збільшилася.

Адекватна ерекція в структурі статевого циклу служить основним і необхідною умовою проведення статевого акту. У 2009 р на з'їзді Міжнародного товариства з вивчення сексуального здоров'я (м.Париж), еректильну дисфункцію (ЕД) визначили як нездатність досягати і (або) підтримувати ерекцію, достатню для задоволення сексуальної активності, в тому випадку, якщо ці розлади спостерігаються, по принаймні, протягом 3 місяців.

Середня світова зустрічальність ЕД складає для вікових груп до 40 років 1-10%, від 40 до 49 років - 2-15%, від 50 до 59 років - 20-40%, від 60 до 69 років - 40-50% і в групі старше 70 років досягає максимальних значень - до 75% (KS Fugl-Meyer et al., 2010). За розрахунками J.B. McKinlay (2000), близько 152 млн чоловіків у світі страждають від ЕД. Передбачається, що протягом найближчих 25 років ця цифра подвоїться, досягнувши значення в 322 млн пацієнтів. Куріння, надмірне харчування, що приводить до ожиріння, метаболічний синдром - основні чинники ризику ЕД. Велика частина пацієнтів має супутні захворювання серцево-судинної і ендокринної систем у вигляді атеросклерозу та цукрового діабету, які в свою чергу обтяжують ЕД. Прийом антигіпертензивних препаратів також негативно позначається на статевої функції пацієнтів. Важлива і соціальна проблема: кожен третій розлучений чоловік причиною розпаду свого шлюбу вважає наявність ЕД. Стреси, сварки, незадоволеність життям в цілому, і, як наслідок усього цього, - статеві порушення. Статеві розлади у чоловіків викликають розвиток сексуальної дисфункції і у жінок, приводячи до взаімозамкнутому колі обтяження сексуальної проблеми.

На сьогоднішній день існує широкий асортимент лікарських препаратів і методів, розроблених для лікування чоловічого безсилля. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (EAU), Міжнародного товариства з вивчення урологічних захворювань (ICUD) та Міжнародного товариства сексуальної медицини (ISSM) 1-й лінією терапії ЕД є інгібітори фосфодіестерази 5-го типу (іФДЕ-5) - силденафілу цитрат і його аналоги . При неефективності таблетованих форм препаратів використовують інтракавернозние ін'єкції і фаллопротезірованіе. Незважаючи на досягнуті успіхи від перерахованих методів терапії більшість пацієнтів не бажають мати залежність від прийому лікарських засобів, утримуються від ін'єкційних форм препаратів і зовсім відмовляються від операцій на статевому члені. Прийом іФДЕ-5 не забезпечує виникнення достатніх спонтанних ерекцій, необхідних для адекватної оксигенації кавернозної тканини, що в свою чергу погіршує існуючу дисфункцію. Нетривалість дії, постійна прив'язаність, обмеження використання спільно з нитропрепаратами, а також існуючий ризик розвитку серцево-судинної патології сприяють пошуку нових методів лікування. За останнє 10-річчя були запропоновані перспективні і обнадійливі методики лікування еректильної розладів - генна інженерія і терапія стовбуровими клітинами. Проте дані способи є інвазивними, дорогими, і більшість досліджень проведено на тварин, без вивчення ефективності та безпеки застосування в клінічній практиці (A. Melman et al., 2010; N. Yoshimura et al., 2010). Сукупність факторів розвитку органічної ЕД у вигляді цукрового діабету, метаболічного синдрому, атеросклерозу, куріння тютюну заснована на пошкодженні ендотелію, пригніченні кровотоку і, як наслідок, - зниженні перфузії кавернозної тканини, зменшенні вироблення окису азоту та інших релаксирующих чинників внаслідок мікроциркуляторних розладів. Патогенетично виправданим методом корекції судинних порушень в тканинах статевого члена може служити ударна хвиля низької інтенсивності.

Перший генератор ударних хвиль сконструював F. Rieber в США в 1951 р З цього часу почала розвиватися екстракорпоральна ударно-хвильова терапія, яка використовувалася для лікування пухлин головного мозку, але не знайшла широкого застосування через незадовільні клінічних результатів. Розробки в цьому напрямку були припинені і поновилися лише в кінці 1960-х років. Практичний інтерес дослідників і лікарів залучила здатність акустичних хвиль високої потужності викликати дезінтеграцію сечових каменів. Протягом останніх 30 років дана методика служить «золотим стандартом» лікування сечокам'яної хвороби.

рис 1 Експресія судинного фактора росту і його рецепторів Flt-1 при впливі на тканини ударної хвилі низької інтенсивності (T. Nishida et al., 2004) [/ caption] A. Gutersohn et al. (2000) довели стимуляцію ангіогенезу in vitro при впливі на тканини ударної хвилі низької інтенсивності. Пізніше, в 2004 р, Т. Nishida et al. відзначили збільшення експресії як судинного фактора росту (VEGF), так і відповідних судинному фактору рецепторів (Flt-1) в культивованих ендотеліальних клітинах пупкової вени людини (рис. 1).

Максимальний рівень експресії VEGF був зафіксований при впливі ударної хвилі з інтенсивністю 0,09 мДж / мм2, що відповідає приблизно десятої частини енергії, застосовуваної для літотрипсії при лікуванні сечокам'яної хвороби. У 2005 р S. Mariotto et al. in vitro довели, що ударна хвиля низької інтенсивності збільшує вироблення оксиду азоту II (NO).

Низкоинтенсивная ударно-хвильова терапія (НУВТ) завдяки стимуляції судинного фактора росту, його рецепторів і збільшення вироблення окису азоту отримала різнобічне клінічне застосування: в кардіології для лікування ішемічної хвороби серця; в комбустіології - для лікування опіків; в травматології - для прискорення консолідації переломів, лікування епіконділіта і п'яткових шпор. Ефекти хвилі низької інтенсивності використовуються і в хірургічній практиці для прискорення епітелізації нейротрофічних виразок у пацієнтів з цукровим діабетом, а також зниження термінів приживлення пересадженого шкірного клаптя.

Теоретичні дані, експериментальні роботи і клінічні спостереження дозволили припустити, що НУВТ буде збільшувати вироблення окису азоту, VEGF та його рецепторів Flt-1, тим самим активувати неоангіогенез в кавернозної тканини і, як наслідок, покращувати статеву функцію пацієнтів, які страждають судинної формою ЕД. Перші клінічні дослідження показали обнадійливі результати цього припущення (Y. Vardi et al., 2010).

Рис 2 Схема проведення дослідження. МІЕФ-5 Міжнародний індекс еректильної функції; КЕ якість ерекції; Доплив доплерографія судин статевого члена з фармакологічним тестом [/ caption] З метою визначення ефективності та безпеки застосування методики ударної хвилі низької інтенсивності в лікуванні ЕД судинного генезу нами було обстежено 37 пацієнтів. Середній вік склав 54,2 (48-61) року. Основними критеріями включення пацієнтів у дослідження служили: наявність органічної ЕД тривалістю більше 6 місяців, метаболічний синдром, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, позитивний тест з інгібіторами фосфодіестерази-5 і нормальний рівень сироваткового тестостерону.

Всім пацієнтам проводилося скринінгове дослідження рівня загального тестостерону в ранковій крові (з 8 до 10 годин), вміст загального простатичного специфічного антигену (ПСА), тригліцеридів, холестерину і глюкози. Доплерографія судин статевого члена з фармако-кавернозним тестом проводилась для підтвердження судинного генезу ЕД. В ході поглибленого обстеження було виявлено, що з 37 пацієнтів 18 страждали артеріогенной ЕД. Пацієнти заповнювали анкети: Міжнародний індекс еректильної функції (МІЕФ-5) і Якість ерекції (КЕ) до лікування, на 9, 12и 15-й тижнях. Опитувальник КЕ визначав суб'єктивне якість ерекції за 100-бальною шкалою, включав в себе 6 питань і виражався у відсотках.

Рис 3 Схема впливу ударної хвилі на ділянці статевого члена: 1 головка статевого члена; 2 ствол статевого члена; 3 корінь статевого члена; 4 права ніжка статевого члена; 5 ліва ніжка статевого члена [/ caption] За результатами МІЕФ-5 розподіл пацієнтів по тяжкості ЕД склало: 7 пацієнтів з легким, 5 - із середньою і 6 - з важкою формою ЕД. Статистичний рівень значимості розраховувався за методикою парного критерію Стьюдента. Дослідження тривало протягом 15 тижнів (9 тижнів лікування та 6 тижнів спостереження) і складалося з 2 періодів терапії по 3 тижні (рис. 2).

Перші 3 тижні пацієнти відвідували сеанси НУВТ (по 2 сеанси на тиждень, всього 6 сеансів за перший період лікування), потім слідував 3-тижнева перерва. На 6-му тижні курс терапії повторювався. Закінчення лікування було на 9-му тижні, а результати проведеної терапії оцінювалися на 9, 12и 15-й тижнях. Лікування проводилося на апараті EMS (Swiss DolorClast® CLASSIC). Область впливу включала в себе 5 зон: головка, стовбур, корінь, ліва і права ніжки статевого члена (рис. 3).

рис 4. Схема впливу ударної хвилі на ділянці статевого члена: 1 головка статевого члена; 2 ствол статевого члена; 3 корінь статевого члена; 4 права ніжка статевого члена; 5 ліва ніжка статевого члена [/ caption] Перед процедурою для попередження розсіювання енергії імпульсів на кордоні середовищ на статевий член наносився контактний гель, який використовується для ультразвукових досліджень. Щільність енергії в зоні впливу 0,12 мДж / мм2, частота 100 уд / хв, кількість ударів на одну зону - 300 за 1 сеанс. Процедура займала не більше 20 хвилин, ні в одному спостереженні побічних реакцій у вигляді больового синдрому, гематом і приапізму виявлено не було (рис. 4).

Після проведеної терапії пацієнти спостерігалися протягом 6 тижнів, позитивний ефект у вигляді збільшення частоти і якості спонтанних і адекватних ерекцій був відзначений більш ніж у третини пацієнтів (38,8%). У 5 чоловіків з цієї категорії приріст за шкалою МІЕФ-5 склав понад 9 балів, а значення КЕ збільшилося більш ніж в 2 рази (критерій значущості p & lt; 0,05). У той же час, вказаний ефект розподілявся в групах різної тяжкості ЕД нерівномірно. Поліпшення статевої функції у пацієнтів в групах склало: 4 пацієнта з легкої, 2 - із середньою і 1 пацієнт - з важкою формою ЕД. При цьому з 10 хворих, що приймали до лікування в якості терапії іФДЕ-5, за результатами проведеного дослідження 6 (60%) піддослідних знайшли здатність досягати адекватну ерекцію без фармакологічних препаратів. З 5 пацієнтів, резистентних до іФДЕ-5, після проведення НУВТ у 3 чоловіків з'явився позитивний ефект у вигляді появи адекватної реакції на прийом препарату (рис. 5). Збільшення кількості та повноти спонтанних ерекцій у більшості пацієнтів виникало після закінчення 3 тижнів терапії.

Рис 5 Динаміка результатів анкетування до і після курсу НУВТ у пацієнтів з ЕД. A середнє значення індексу МІЕФ-5; B середнє значення якості ерекції; C застосування супутньої фармакотерапії іФДЕ-5 [/ caption] Таким чином, на підставі результатів лабораторних досліджень і клінічних спостережень можна достовірно стверджувати, що НУВТ допомогою збільшення вироблення окису азоту, судинного фактора росту і його рецепторів сприяє неоангіогенез. Ударна хвиля низької інтенсивності є ефективний, безпечний і неінвазивний метод корекції еректильної патології судинного генезу. Після проведення мультіцентрових досліджень, оцінки їх віддалених результатів і уточнення показань НУВТ може з'явитися перспективним і популярним способом лікування артеріогенной ЕД, доповнюючи арсенал сучасних методів терапії.

У пацієнтів з легким та середнім ступенем тяжкості ЕД методика може бути реалізована як самостійний вид лікування, а у випадках тяжкої форми захворювання рекомендована як комбінованої терапії. Посилання на статтю - urotoday.ru/article/id-178