Ударно-хвильова терапія в травматології та ортопедії

Сьогодні ударно-хвильова терапія є альтернативою хірургічним втручанням при цілому ряді патологічних станів, в тому числі при травмах і захворюваннях опорно-рухової системи. Метод екстракорпоральної ударно-хвильової терапії (ЕУХТ) заснований на короткочасному впливі високоенергетичної вібрації в зоні програми, що зменшує больовий синдром, покращує місцевий кровообіг і розбиває хворобливі кісткові і фіброзні вогнища з наступним розсмоктуванням їх фрагментів. Переломи кісток, дегенеративні зміни і запальні процеси в сухожиллях також піддаються успішному лікуванню цим методом. З його допомогою домагаються швидкого купіювання болю без застосування анальгетиків, що має значення в разі розвитку алергічних реакцій. Оскільки метод рекомендується для неінвазивного лікування хронічних болів в травматології і при захворюваннях, пов'язаних з перенапруженням опорно-рухового апарату, він особливо актуальний в спортивній медицині.

Вплив екстракорпоральних ударних хвиль на біологічні тканини відомо з часів Другої світової війни, коли в результаті детонації водяних бомб люди, що знаходяться у воді на значній відстані від них, отримували смертельні ушкодження легенів без будь-яких видимих ​​зовнішніх пошкоджень [1].

Вперше в медицині ударні хвилі були застосовані в 1980 р для дроблення ниркових каменів [2], а в 1985 р - каменів жовчного міхура [3]. Сьогодні цим методом з успіхом лікують захворювання, пов'язані з утворенням каменів не тільки в нирках і жовчному міхурі, а й в слинних залозах, підшлунковій залозі. З часів досліджень В. Валчанова [4], який описав загоєння переломів кісток під впливом ударних хвиль, область застосування ЕУХТ в ортопедії значно розширилася і включає лікування псевдоартрозу або помилкового суглоба, епіконділіта, п'яткової шпори і інших патологічних станів [3, 5-10].
Незважаючи на те що при застосуванні ЕУХТ в ортопедії рідко спостерігаються побічні ефекти, в тому числі віддалені, теоретична можливість їх розвитку вимагає не тільки вивчення механізмів утворення ударних хвиль і фізичних принципів їх дії на тканини, а й аналізу клінічного використання обладнання, що дозволяє модифікувати параметри терапії і технології поширення ударної хвилі. Того, що сьогодні відомо про ефекти ударних хвиль, що застосовуються в урологічній практиці, в тому числі для дроблення каменів у нирках, недостатньо для визначення ефекту ЕУХТ в ортопедії і не пояснює анальгетичної дії ударних хвиль і їх впливу, що чиниться на клітинному рівні [4, 7 , 11]. Тому так важливо розуміння механізмів утворення і ефекту екстракорпоральних ударних хвиль, а також їх властивостей, які визначаються фізичними параметрами.

 

Фізичні принципи утворення і дії ударних хвиль. Ударні хвилі прийнято визначати як вібрації змінного тиску, які поширюються в трьох вимірах і призводять до підвищення тиску протягом короткого проміжку часу. У більшості випадків такий максимальний тиск досягається в межах декількох наносекунд. Крім стрибкоподібного імпульсу позитивного тиску ударні хвилі характеризуються фазою напруги з негативним тиском, яка слідує за фазою позитивного тиску. Основні параметри ударних хвиль: максимально позитивний тиск (Р +), який варіює залежно від типу оснащення приладу від 5 до 120 МРа; максимально негативний тиск (Р); час наростання тиску (Тr) і ширина імпульсу тиску (Тw). Значення P +, P-, Tr і Tw ударної хвилі залежать від діапазону джерела ударної хвилі і використовуваних настройок [12]. Більшість сучасних апаратів передає ударно-хвильову енергію через заповнений водою канал. Вважається, що, оскільки м'язи і жирова тканина мало відрізняються за своїми акустичними властивостями, найімовірніше, акустичний опір, що вимірюється в нс / м3, в близько розташованих прикордонних зонах клінічно малозначимий. На сьогоднішній день однозначно не визначено, який з параметрів ударних хвиль має найбільш істотне значення в біологічних ефектах і клінічних результатах [13]. Не ясний зв'язок між вимірюваними параметрами ударної хвилі і біологічним, зокрема анальгетичнимм, ефектом.

 

Є різні способи генерації ударних хвиль, чотири з яких застосовуються в клініці. Всі вони націлені на створення імпульсу тиску, переданого тканин з мінімальною втратою енергії, для чого використовуються різні сполучні середовища [14].

У медицині ударні хвилі найчастіше генеруються за допомогою механічного утворення, що базується на принципах балістики. Стиснене повітря додає прискорення снаряду, який штовхає аплікатор, розміщений на шкірі, надаючи йому більшу кінетичну енергію. Використання контактного гелю (ультразвуковий гель або касторова олія) сприяє тому, що динамічний імпульс, через аплікатор передається тканинам у вигляді ударної хвилі, продовжує поширюватися в організмі у вигляді сферичних або кулястих хвиль, тобто радіально, тому називається радіальної ударною хвилею, а використовуваний метод - радіальною екстракорпоральною ударно-хвильовою терапією (РЕУХТ).

 

Головна особливість апарату, що використовує такий принцип, полягає в тому, що збільшення крутизни хвилі відбувається набагато повільніше в порівнянні з приладами, які фокусують ударну хвилю, тому що фокусуючі технології застосовують у лікуванні глибоких шарів тканин (наприклад, для дроблення каменів у нирках та ін.). Радіальні технології не забезпечують утворення вторинного акустичного фокуса. При такому типі генерації ударних хвиль поверхню аплікатора формує геометричну точку високого тиску і високої енергетичної щільності, а в результаті радіального поширення тиск і питома енергія після виходу з аплікатора поступово згасають [12, 14]. В останні роки розробляються нові модифікації аплікаторів, використовуваних в РЕУХТ, що дозволяють балістичним ударним хвилям фокусуватися на певних ділянках з максимальною концентрацією.

Інший метод утворення ударних хвиль - використання електромагнітних струмів. У тонкій мідній фользі під впливом електромагнітних струмів відбувається вибухоподібні деформації. При цьому стовпчик зв'язаної води зміщується пропорційно тиску. Генерований таким чином імпульс тиску зв'язується і передається іншому середовищу. Різні додаткові пристосування, такі як акустичні відсікаючі лінзи, здатні фокусувати хвилі тиску на заданій відстані і передавати їх в більш глибокі ділянки тіла, а акустичні рефлектори - коригувати точність фокусування [15].
Електропневматичний принцип - найбільш старий метод генерування ударних хвиль, відповідно до якого запальна свічка розташовується в первинному фокусі. Високі температури під час іскрового розряду змушують навколишнє рідина випаровуватися з утворенням плазмових бульбашок. Радіальні ударні хвилі з первинного фокуса завдяки овальному акустичному дзеркалц збираються у вторинний фокус. Передача ударних хвиль в задані ділянки забезпечується за допомогою відповідних зв'язуючих середовищ. Один з недоліків цього процесу полягає в нестабільності ударної хвилі, необхідності частої заміни дорогих електродів [15, 16].

П'єзоелектричний принцип. Дія ударних хвиль грунтується на тому ж принципі, що і в інших емісійних методах, згаданих вище. Невеликий імпульс тиску, створюваний локальними електричними імпульсами окремих п'єзокристал, випускається в центр кулястої чашки. Оскільки кристали розташовуються в поздовжньо розрізаній трубці, хвилі тиску збираються в один фокус [17].

 

Принцип дії ударної акустичної хвилі. В апаратурі, використовуваній в клінічній практиці, ударні хвилі зазвичай генеруються в воді, щоб полегшити їх передачу тканинам з подібними акустичними властивостями. Імпульси тиску поширюються в тканинах організму хвилеподібно, як через воду, газ або тверде тіло. Швидкість поширення акустичної хвилі пропорційна щільності середовища, через яку вона проходить. На думку авторів роботи [18], що відстають сегменти ударних хвиль фронту звукового тиску прискорюються в середовищі з високою щільністю і, отже, наздоганяють ранні сегменти фронту ударної хвилі. Це явище, яке залежить від температури, тиску і різниці в ослабленні окремих сегментів ударної хвилі, тягне за собою її асиметричну деформацію, збільшення імпульсу тиску і утворення ударних хвиль. Типові особливості такої конфігурації хвилі - крутий підйом кривизни тиску і більш плоский скат падіння тиску. Ці особливості виявлені в акустичному фокусі. Надалі фронт хвилі втрачає їх, окремі частини імпульсу тиску зі змінною частотою і інтенсивністю розсіюються, віддаляючись одна від одної (дефокусування). На кордоні між двома тканинами або в зоні відкладення кальцію в м'яких тканинах ударна хвиля заломлюється, частина імпульсу передається в тканину, а частина відбивається. У таких акустичних межах звукова енергія, перетворюючись в механічну, дробить депозити кальцію. Кількість звукової енергії, що перетворюється в механічну, залежить від різниці опору тканин. Сьогодні механізми екстракорпорального ударно-хвильового впливу на біологічні об'єкти в цілому зрозумілі. Однак не вивчений зв'язок між вимірюваними параметрами ударної хвилі і їх біологічним, зокрема анельгетичним, ефектом. Перш за все слід визначити відносини між дозою і викликаючим ефектом незалежно від використовуваної апаратури, а також оптимізувати техніку ЕУХТ. Подальші клінічні дослідження допоможуть уточнити найбільш прийнятні характеристики ЕУХТ в ортопедії і травматології.

 

Методики вимірювання величини ударної хвилі. Рішення поставлених вище завдань вимагає не тільки вдосконалення обладнання і створення нових методів генерування ударних хвиль, а й постійного вдосконалення технологій вимірювання величини ударної хвилі. Величина ударної хвилі може бути виміряна як електричними, так і неелектричними методами. Неелектричні методи включають оптичні методи і визначаються коефіцієнтом дроблення «еталонних» каменів [14, 19]. Існує думка, що тільки електричні сенсори (так звані сейсмоприймачі тиску - гідрофони) прийнятні для кількісного вимірювання величини ударної хвилі. Ці методики спочатку призначалися для областей низького тиску і грунтувалися на п'єзоелектричних властивостях полівінілфторидної фольги, включеної в тонку сталеву трубку. На думку авторів роботи [19], головним недоліком такого гідрофону, крім обмеженого терміну роботи, є те, що розтяжну частину ударної хвилі неможливо виміряти через локальний кавитаційний феномен. Тому в останні роки частіше використовуються гідрофони, які не мають цих недоліків, серед яких найбільш перспективні фіброоптичні, реєструють акустичні хвилі як піки і конвертують їх пропорційно напрузі на виході. Недолік гідрофонів - висока вартість.

 

Біологічні та клінічні ефекти, індуковані ударними хвилями. Незалежно від джерела, що генерує імпульси тиску, останні впливають на тканини організму як безпосередньо (механічний ефект), так і опосередковано у вигляді хімічного і термічного ефектів, що викликають різні опосередковані біологічні реакції. Особливо добре вивчений і клінічно доведено механічний ефект ударних хвиль. Це перш за все літотрипсія ниркових каменів, лікування КАЛЬЦИНУЮЧОГО тендиніта і ін. [20-23]. Непрямі ефекти також можуть посилювати біологічний і клінічний результат. Проте до цих пір не зовсім зрозумілі механізми анельгетичного і протизапального ефектів ударних хвиль.
Вважається, що термічний вплив є результат високих амплітуд тиску і процесів компресії і декомпресії, що малоефективно в клінічному плані. Більш суттєвим є непрямий механізм утворення кавітації (пустот) [24]. Кавітація визначається як формування наповнених газом бульбашок при негативному градієнті тиску. Порожнечі негативного тиску виникають, якщо взаємодіє рідке середовище, така як вода, і якщо вона знаходиться нижче сил позитивного тиску. Переважно негативний тиск викликає випаровування рідини по краю кавітаційного пухирця, забезпечуючи таким чином його зростання. Коли ударна хвиля тиску проходить через тканини, тиск повертається до нормального ізобару і бульбашки зачиняються. Оскільки абсолютно симетричне закриття бульбашки - вкрай рідкісне явище, в процесі його закривання формуються високошвидкісні потоки рідини, звані реактивним струменем (фокальні ефекти), який володіє потужним руйнівним впливом [24]. У цих випадках частота ударної хвилі робить значно більший вплив, так як попередня ударна хвиля настигаєтся наступною пульсовою хвилею. Якщо частотна ударна хвиля досягає певного рівня, бульбашки, які не закрилися, отримують наступну ударну хвилю. Кавітаційна бульбашка асиметрично зачиняються за більш короткий проміжок часу, а реактивниф струмінь викликає значно більшу локальну руйнівну дію [19, 25]. Ще один непрямий вплив ударних хвиль - утворення вільних радикалів в тканинах організму. Вільні радикали можуть виникати також як результат впливу високих температур, значних градієнтів тиску і вивільнення механічної енергії, стрессорної реакції, проте ці механізми не мають вираженого і клінічно доведеного ефекту і були відтворені лише в лабораторних умовах.

 

Питання про можливу біологічну порогову дозу при впливі ударних хвиль також залишається без відповіді. Немає доказів того, що «передозування» викликає будь-які структурно-функціональні зміни на клітинному рівні. Швидше за все, такі системи ефекторних органів, як нервові закінчення і судинна система, неможливо зруйнувати впливом ударних хвиль. Вважається, що проведення ЕУХТ з низькою енергією не вимагає місцевої анестезії, оскільки велика частина перспективних плацебо-контрольованих досліджень показала хороші результати [26, 27]. І все ж використання місцевої анестезії при ЕУХТ - один з найбільш обговорюваних в літературі питань.

 

РЕУХТ в ортопедії: метод Swiss DolorClast®. Спочатку ударно-хвильова терапія, застосовувана для лікування урологічних захворювань (літотрипсія), здійснювалася за допомогою великих установок, що фокусують ударні хвилі. В даний час відомо більше 8000 апаратів Swiss LithoСlast® - інтракорпоральних літотрипторів, що працюють за принципом ударної хвилі, за допомогою яких видаляють камені в нирках, сечовому міхурі і сечоводах. Їх виробник - фірма EMS: Electro Medical System (Швейцарія), не раз встановлювала стандарти розробки і виробництва медичної апаратури. З 1990 р компанія проводить дослідження з вивчення ефекту впливу пневматично утворених ударних хвиль на кісткові тканини. Застосування ударних хвиль в ортопедії в останні роки за допомогою спеціальних апаратів для літотрипсії (Swiss LithoClast®) показало, що вони не задовольняють вимогам, необхідним для лікування скелетно-м'язової системи.

 

У 1999 р на ринки медичної техніки багатьох країн світу надійшов апарат Swiss DolorClast®, з появою якого в РЕУХТ був встановлений новий стандарт. Цей компактний апарат, який представляє собою модифікацію літотриптора, аналогічного використовуваного для інтракорпоральної літотрипсії, продукує ударні хвилі з низькою і середньою енергією. У контексті вивчення клінічних ефектів РЕУХТ слід сказати про діяльність міжнародної медичної асоціації, що займається застосуванням РЕУХТ в лікуванні захворювань кістково-м'язової системи, - ATRAD (Асоціація радіальної терапії болю), заснованої в 2003 р в Швейцарії [28].

 

Перше і досить переконливе багатоцентрове дослідження результативності РЕУХТ з використанням апарату Swiss DolorClast® було проведено в Швейцарії в 2002 р за участю ATRAD. Для забезпечення належного рівня достовірності дослідження проводилося окремо серед хворих з трьома різними діагнозами: тендінопатія ротаторної манжети плеча (біль в плечовому суглобі), епіконділопатія ( «лікоть тенісиста»), підошовний фасціїт. Всього було проліковано 249 пацієнтів, у яких проведено 919 сеансів ударно-хвильової терапії з використанням апарату Swiss DolorClast®. Після завершення лікування хороші і дуже хороші результати спостерігалися більш ніж у 80% випадків; через 10 тижнів хороші і дуже хороші результати у тих же пацієнтів збереглися. Відзначається, що вартість цього лікування в 3-4 рази нижче, ніж при використанні великих установок, в основу роботи яких покладено інші принципи генерування ударних хвиль [29]. Слід уточнити, що дія апарату Swiss DolorClast® ґрунтується на новому принципі терапії болю в скелетно-м'язових тканинах. Снаряд в наконечнику апарату прискорюється за допомогою дозованих імпульсів стисненого повітря, і ударні хвилі, що випускаються з кінчика аплікатора, поширюються радіально всередині тіла. Для мінімізації енергетичних втрат при проведенні ударної хвилі використовується контактний гель. Ефективність методу клінічно протестована, і він з успіхом застосовується в ортопедії при лікуванні тендінопатіі обертальної манжети плеча, латерального і медіального епіконділіта, підошвенного фасціїта, запалення ахіллового сухожилля, контрактурі Дюпюїтрена, тендиніті надколінка і болю, викликаної Міогелозом (тригерні зони), інших захворювань [28 ].

 

На сегодняшний день проведены многочисленные перспективные контролируемые рандомизированные исследования в области ортопедии и травматологии, подтверждающие благоприятные результаты лечения экстракорпоральными ударными волнами [30–33]. Стандартными показаниями для назначения терапии являются подошвенный фасциит, эпикондилит и кальцинирующий тендинит плеча [34]. Тем не менее, различные параметры лечения (производство энергии, энергетическая плотность, дозировка, частота проведения сеансов) и различия между радиальным и фокусированным воздействием ударных волн продолжают вызывать дискуссии среди специалистов. В некоторых исследованиях при сравнении эффективности лечения фокусированными и радиальными (нефокусированными) экстракорпоральными ударными волнами подошвенного фасциита [35], кальцинирующего тендинита [36] и других заболеваний [37–41] существенных отличий не отмечено.

 

Останнім часом в апараті Swiss DolorClast® використовується фокусуюча рукоятка, передає генеровані пневматично екстракорпоральні ударні хвилі. Лікування із застосуванням такого фокусуючого аплікатора, проведене в Інституті спортивної медицини (Франкфурт-на-Майні), показали успішні результати у пацієнтів з КАЛЬЦИНУЮЧИМ тендинітом плеча і п'ятковою шпорою [28]. При оцінці якості життя у віддалені терміни після лікування у 87,5% хворих відзначені задовільні і відмінні результати. Слід підкреслити, що в терапії болю дуже важливі такі характеристики лікувальних пристроїв, як компактність і мобільність. Додане до зони лікування джерело енергії повинно володіти легкістю регулювання і зручністю застосування, головка (наконечник) апарату повинна бути рухливою, для чого вона повинна бути мінімального розміру і ваги. У цьому випадку пацієнт зможе розташуватися на кушетці і отримувати лікувальний вплив хвиль в зручному для нього положенні [42]. Цим умовам цілком відповідає апарат EMS Swiss DolorClast®. Він складається з блоку управління і наконечника. Аплікатор встановлюється на дальній кінець наконечника і кріпиться ковпачковою гайкою. Пульсові коливання від компресора надають руху снаряд всередині наконечника. Він ударяє по внутрішній поверхні датчика аплікатора, імпульс викликає в аппликаторі ударну хвилю, яка рухається до дистальної поверхні датчика і шляхом прямого контакту переноситься в зону лікування. При цьому ударна хвиля поширюється в тканинах з точки контакту радіально. Ефективність методу клінічно доведено. Протипоказаннями є злоякісні пухлини в зоні лікування або біля неї, наявність інфекційного процесу в області лікування, порушення згортання крові.

 

Найпоширенішим прикладом негативного впливу, пов'язаного із застосуванням апарату Swiss DolorClast®, є біль і дискомфорт під час лікування, які під час клінічних досліджень відзначалися приблизно у 23% пацієнтів. Однак все хворі витримували лікування без анестезії. У більшості випадків тривалість болю не перевищувала 10 хвилин [42]. В цілому можна констатувати, що ефективність РЕУХТ, в тому числі в порівнянні з іншими режимами ударно-хвильової терапії, клінічно доведено, метод Swiss DolorClast® в 3-4 рази економічніше, використовувана апаратура значно менша за габаритами, при цьому лікування добре переноситься, місцеві анестетики НЕ потрібні, клінічно значущих побічних ефектів не спостерігалося.
Основні області застосування апарату Swiss DolorClast® - травматологія, ортопедія і ревматологія: свіжі переломи, гіпертрофічні помилкові суглоби, уповільнення консолідації переломів кісток, дегенеративні зміни і запальні процеси в сухожиллях і зв'язках, терапія міофасциального болю, постіммобілізаційні контрактури суглобів, м'язові контрактури, пошкодження капсульно-зв'язкового апарату м'язів, а також підошовний фасціїт, епікондиліт і КАЛЬЦИНУЮЧИЙ тендиніт плеча [34].

 

 

РЕУХТ при КАЛЬЦИНУЮЧОМУ тендиніті плеча. КАЛЬЦИНУЮЧИЙ тендиніт плеча, званий «хворобою депозитів гідроксиапатиту кальцію», характеризується навколосуглобовим утворенням кристалів основного фосфату кальцію і виникає найчастіше у віці від 30 до 50 років. Для позначення цієї патології використовують різні терміни: КАЛЬЦИНУЮЧИЙ перитендин, КАЛЬЦИНУЮЧИЙ періартрит, навколосуглобова кальцифікація, хвороба Дюплея. До розвитку захворювання схильні жінки і представники «сидячих» професій. Однак етіологія КАЛЬЦИНУЮЧОГО тендиніта досі остаточно не визначена. Деякі автори пов'язують його походження з віковою дегенеративною слабкістю м'язів і повторними травмами сухожилля, що приводять до дегенерації і некрозу колагенових волокон з подальшою їх кальцифікацією. Крім того, при порушеннях кровообігу і гіпоксії тканин сухожилля кристали кальцію можуть проникати в сухожилля або субакроміальну / субдельтоподібну сумку. Хронічна фаза КАЛЬЦИНУЮЧОГО тендиніта характеризується повільним посиленням болю, що іррадує в область прикріплення дельтоподібного м'яза або дистального відділу плеча. Пацієнти скаржаться на нічну біль, інтенсивність якої протягом ряду років варіює. На сьогоднішній день лікування хронічного КАЛЬЦИНУЮЧОГО тендиніта плеча не стандартизовані, кореляція між інтенсивністю болю і депозитами кальцинатів однозначно не визначена, тому використовуються різні варіанти консервативної терапії. У випадках, коли перебіг захворювання набуває хронічного характеру, біль - клінічне значення, а консервативні методи лікування не приносять успіху, рекомендується застосування екстракорпоральної ударно-хвильової терапії [44-46]. Вважається, що ударні хвилі високих енергій мають пряму механічну руйнівну дію за акустичними кордонами, розташованим навколо кальцинатів.

 

У 1993 р М. Loew вперше використав високо- і низькоенергетичні ударні хвилі для терапії КАЛЬЦИНУЮЧОГО тендиніта [47]. У перспективних дослідженнях він описав успіхи у 55% ​​і 65% пацієнтів, у яких застосовували одну або дві аплікації відповідно, по 2000 імпульсів середньої енергії (21 кВ) в порівнянні з низькою енергією (18 кВ). Незважаючи на проведені пізніше порівняно численні експериментальні і клінічні дослідження по лікуванню КАЛЬЦИНУЮЧОГО тендиніта за допомогою ЕУХТ, консенсус щодо параметрів терапії (щільності потоку енергії, що застосовується кількості імпульсів або кількості лікувальних процедур) досягнутий не був [48, 49]. Крім того, на результати ЕУХТ впливають індивідуальні анатомічні особливості пацієнта, спосіб застосування та різновид використовуваного обладнання. З 2000 р для лікування КАЛЬЦИНУЮЧОГО тендиніта плеча використовуються пневматично генеровані низькоенергетичні радіальні ударні хвилі з щільністю енергетичного потоку у фокусі до 0,16 мДж / мм2 [50]. При застосуванні цього режиму в 95% випадків відзначалося загальне поліпшення стану і дезінтеграція кальцієвих депозитів. Існує думка, що принцип утворення ударних хвиль не відіграє суттєвої ролі в ефекті ЕУХТ при КАЛЬЦИНУЮЧОМУ тендиніті плеча, проте відомі дослідження, які довели перевагу використання високоенергетичних ударних хвиль. У декількох клінічних випробуваннях із застосуванням високоенергетичної ударно-хвильової терапії КАЛЬЦИНУЮЧИЙ тендиніт обертальної манжети плеча відзначені значний болезаспокійливий ефект, поліпшення функції плечового суглоба і дезінтеграція кальцієвих депозитів [49, 51, 52]. Через 6 місяців після PЕУХТ зменшення болю або повне його зникнення спостерігалося у 85,2% пацієнтів [50].

 

В іншому перспективному дослідженні, проведеному серед 100 пацієнтів (середня тривалість болю - 28 міс (мінімально 12 міс), розміри кальцієвих депозитів - мінімум 10 мм), J. Rompe et al. [53] також продемонстрували успішні віддалені результати РЕУХТ. Автори використовували одноразове застосування 1500 імпульсів високоенергетичних ударних хвиль (EFD 0,28 мДж / мм2 з частотою 2 Гц). Через три тижні спостерігалося істотне поліпшення по константним балам, при цьому у 57% пацієнтів розпад кальцієвих депозитів підтвердився рентгенологічно. Повна резорбція досягнута в 19% випадків [53]. Значно більш виражений повний або частковий розпад кальцієвих депозитів, підтверджений рентгенографічно, відзначався також в дослідженнях, проведених через 6 міс у групі пацієнтів при використанні високої енергії ударних хвиль (64%) у порівнянні з низькою енергією (32%) [54]. G. Dahmen et al. [55] лікували КАЛЬЦИНУЮЧИЙ тендиніт плеча низькоенергетичними ударними хвилями. У всіх пацієнтів мало місце зменшення болю і поліпшення мобільності плечового суглоба, хоча на рентгенограмі не було виявлено будь-яких змін кальцієвих депозитів. M. Maier et al. [56] показали, що розмір і морфологія кальцієвих депозитів істотно не впливають на результат низькоенергетичної ударно-хвильової терапії. Після чотирьох сеансів ударно-хвильової терапії при хронічному КАЛЬЦИНУЮЧОМУ тендиніті плеча (по 2000 імпульсів з частотою 2 Гц) у 78% з 65 пацієнтів через 18,2 міс значно покращилася функція.

 

Таким чином, в ряді рандомізованих перспективних досліджень ефектів ударно-хвильової терапії КАЛЬЦИНУЮЧИЙ тендиніт обертальної манжети плеча різними лікувальними протоколами відзначена енерго- і дозозалежність результатів. Важливо підкреслити, що порівняльне вивчення низькоенергетичної ЕУХТ і терапії ударними хвилями високих енергій не виявило клінічно значущих побічних ефектів, за винятком невеликих петехіальних крововиливів або гематом після високоенергетичної ЕУХТ [51]. Однією з причин, що пояснює кращі результати високоенергетичної ЕУХТ при лікуванні КАЛЬЦИНУЮЧОГО тендиніта, є те, що фокусовані високоенергетичні ударні хвилі характеризуються більшою проникаючою здатністю, необхідної для успішного впливу на кальцифікати [51].

 

Ефективність РЕУХТ в лікуванні епіконділіта. Променевий епікондиліт плечової кістки, відомий сьогодні як «лікоть тенісиста», вперше був описаний Runge в 1873 р під назвою «писальний спазм». Променевий епікондиліт плечової кістки обумовлений великою кількістю чинників і характеризується вираженим болем і обмеженням рухливості в суглобі. Біль може бути викликана навантаженням або пальпацією надмищелка. У патогенезі цього захворювання деяку роль грає периостальне запалення, що приводить до мікротравм зони прикріплення м'язів розгиначів кисті. Найбільше значення мають пошкодження променевого розгинача кисті і розвиток місцевого запалення нервів, що іннервують латеральний надмищелок. Як провокуючі чинники захворювання розглядаються мікротравма або просто м'язова недостатність. Візуалізовані методи діагностики при латеральному епікондиліті використовуються нечасто, так як для встановлення точного діагнозу досить клінічного обстеження. Для диференціальної діагностики застосовуються МРТ і рентгенологічне дослідження. МРТ і ультразвукове дослідження виявляють місцевий набряк тканин. У той же час проростання судин і зміна гіаліну на гістологічних зрізах тканин при хронічному епікондиліті вказує скоріше на дегенеративний, ніж запальний характер захворювання.

 

Відомо, що ні кортикостероїдні гормони при їх внутрішньосуглобовому введення, ні нестероїдні протизапальні препарати, ні інші способи терапії хронічного епіконділіта істотно не впливають на довготривалий прогноз захворювання. Крім того, є багато хірургічних методів лікування латерального епіконділіта, клінічно значущих доказів ефективності яких ще менше, ніж консервативного лікування. Проте, випадків спонтанного вилікування без додаткових втручань невідомо [57]. Вперше лікування болю в м'яких тканинах, що оточують кістку, за допомогою екстракорпоральних ударних хвиль було застосовано G. Dahmen, який використовував фокусовані ударні хвилі, що застосовувалися раніше для лікування урологічних захворювань [55]. Альтернативний варіант ЕУХТ - РЕУХТ, що став можливим завдяки приладу Swiss DolorClast®, об'єктивно продемонстрував свої переваги. G. Dahmen пролікував 512 пацієнтів з 30 різними синдромами. Хороші результати досягнуті у 52% хворих, поліпшення - у 28%, в 3% випадків згодом виконано хірургічне втручання [58].

 

J. Haist [59] повідомив про результати успішного лікування 812 пацієнтів з ентезопатією, яким було проведено в середньому по 2,2 сеансу ударно-хвильової терапії за допомогою підвісного модуля Siemens Lithostar. 525 хворих з цієї групи страждали від променевого епіконділіта, 87 - від ліктьового епіконділіта, 133 - від плечелопаткової періартропатії. В результаті лікування у 76,1% пацієнтів, що спостерігалися протягом 3 міс, відзначені хороші або дуже гарні результати. У дослідженні J. Rompe [40] отримані схожі результати, коли у 150 пацієнтів після безуспішного консервативного лікування епіконділіта була проведена ударно-хвильова терапія (по три сеанси ударно-хвильової терапії з щільністю енергії 0,06 мДж / мм2 і інтервалом 1 тиждень.). По ряду основних параметрів (нічна біль, біль в спокої і фізичному навантаженні) відзначено значне поліпшення: у 48% хворих вдалося досягти дуже хороших, у 51% - хороших результатів. У 24 пацієнтів поліпшення не відзначено, у 15 виконано хірургічне втручання.
У дослідженнях D. Richter [60] при оцінці ефективності лікування епіконділіта з використанням екстракорпоральних ударних хвиль більш високих енергій показано, що успіх був досягнутий у 8 з 10 пацієнтів, хоча середня кількість сеансів терапії було меншим. R. Diesch домігся схожих результатів у 80 хворих епіконділіта (68%) [61]. Проте, використовуючи аналогічне обладнання, через 6 міс автор зазначив незадовільні результати терапії. Згідно з рекомендаціями R. Schleberger, при лікуванні захворювань плечового суглоба переважно застосування апарату MPL 9000 з УЗ-контролем, а при епікондиліті - апарату MFL 5000 [63].

 

Що стосується терапії епіконділіта за допомогою сфокусованих низькоенергетичних ударних хвиль, то переконливі клінічні проспективні рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження поки не проведені. М. Haake [13] і С. Speed ​​[62] не виявлено переконливих переваг методу, в той час як інші дослідники надали докази більшої ефективності ЕУВТ [61, 64, 65]. Так, наприклад, в рамках проспективних досліджень J.-H. Ko et al. (56 пацієнтів), Deckler et al. (85 пацієнтів), L. Gerdesmeyer et al. (64 пацієнта) було показано, що лікування хворих з хронічним променевим епіконділіта методом РЕУХТ викликає значне клінічне поліпшення більш ніж в 70% випадків [19, 64]. Проведені дослідження дозволяють прийняти обґрунтоване припущення, що РЕУХТ можна застосовувати в якості варіанту консервативного лікування до хірургічного втручання. Крім того, всі результати свідчать на користь ефективності та безпеки цього методу. Слід додати, що частота успішних результатів РЕУХТ в більшості досліджень порівнянна, хоча найчастіше використовувалися різні джерела ударних хвиль і їх параметри.

 

РЕУХТ в лікуванні п'яткової шпори (підошвеного фасціїта). Первинним симптомом п'яткової шпори є біль, пов'язаний з обмеженістю рухів. Описано безліч консервативних методів лікування цього захворювання, включаючи ін'єкції стероїдів і нестероїдних протизапальних засобів, вплив ультразвуку, низькоенергетичного лазера, іонофорез і інші фізіотерапевтичні методи, які поки не мають достатньої доказової бази. Проте оперативне лікування рекомендується тільки при неефективності консервативних методів. Тривалий час не проводилися багатоцентрові контрольовані дослідження, що характеризують консервативне або оперативне лікування підошовного фасціїта. Продемонстрований в численних випробуваннях остеогенний потенціал ударних хвиль (при загоєнні ран і переломів кісток, в терапії псевдоартрозів, захворювань м'яких тканин) став підставою для використання ЕУХТ при підошовній фасції.
Проведено кілька перспективних рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень ефектів сфокусованої ЕУХТ при лікуванні хронічного п'яткового болю, в яких є деякі суперечності [66-70]. При порівнянні ефектів різних видів ЕУХТ відзначається, що частка успішних спроб виконання конвенційної екстракорпоральної ударно-хвильової терапії з повною відсутністю болю або її значним зниженням становить 50-70% [71-73]. РЕУХТ показала порівнянні результати, при цьому клінічно значущі побічні ефекти не виявлені, за винятком незначних петехіальних кровотеч, набряків, в деяких випадках - транзиторного болю, які спостерігаються у 4% пацієнтів [74]. У той же час істотною відмінністю і перевагою РЕУХТ в порівнянні з конвенційною сфокусованою ударно терапією є її легка керованість, яка не потребує візуалізації, і значно менша вартість; практично не потрібно використання місцевих анестетиків. Проте, не дивлячись на очевидні успіхи лікування ударними хвилями підошвеного фасціїта, для остаточної оцінки ефективності цього методу потрібні нові клінічні докази.

 

РЕУХТ при міофасциальному больовому синдромі. Результати ряду проспективних досліджень підтвердили можливість застосування РЕУХТ при синдромі міофасциальних тригерних зон, т. Е. В лікуванні пацієнтів з болем у суглобах шиї, плеча і руки, люмбаго і сідничного бурситу. Поняття «тригерні зони» пов'язано з нервово-м'язовим захворюванням, відомим під назвою «міофасціальний больовий синдром», в початковій фазі виявляється тільки при впливі надмірного навантаження. При хронізації процесу біль викликається при звичайних щоденних навантаженнях і навіть при зміні погоди. У кінцевій фазі захворювання характеризується постійним болем, мінімальним порогом стійкості до навантажень, зростання соціальної ізоляції і, відповідно, реактивним депресивним синдромом.

 

Передбачається, що при цьому захворюванні відбувається надлишкове вивільнення ацетилхоліну та скорочення саркомерів м'язи. Скупчення таких скорочених саркомерів, відоме під назвою «комплекс критичної зони», призводить до вкорочення всієї м'язи [75]. Існує гіпотеза «енергетичної м'язової кризи», відповідно до якої супроводжує ці процеси вазоконстрикція обумовлює вивільнення сенсітізіруючих речовин, що впливають на ноцицептори, полегшуючи проведення больових імпульсів [76, 77]. Розвиток патологічної локальної системи передачі больових імпульсів може привести до формування м'язової критичної зони [78].

 

Клінічно тригерні зони поділяються на активні і латентні. Активні тригери вкорочують м'яз і сприяють прояву феномена передачі болю в інші частини тіла. Цей біль називається відбитим. Латентні тригерні зони, як і активні, обумовлюють скорочення м'язи, але не супроводжуються відбитими болями. Після діагностики критичної зони в м'язах і подальшого лікування із застосуванням РЕУХТ на апараті Swiss DolorClast® в ряді досліджень показаний клінічно значимий ефект у вигляді збільшення рухливості і зменшення болю. Оскільки інтенсивність лікування знаходилася нижче порога переносимості, місцевих анестетиків не треба було [79, 80]. У цих же роботах показано, що результати лікування шийного відділу хребта і плечового суглоба виявилися помітно гірше. На думку авторів, ефективність лікування можна підвищити збільшенням числа імпульсів за один сеанс терапії та удосконаленням методики діагностики міофасціального больового синдрому в глибоких шарах м'язів. Проте, ці дослідження показують можливість застосування РЕУХТ при кістково-м'язових захворюваннях, пов'язаних з наявністю тригерних зон.

 

Таким чином, хоча багато практичні та теоретичні питання механізмів і ефектів РЕУХТ вимагають подальших досліджень, можна визначити перелік основних захворювань, які успішно лікуються за допомогою даного методу. Це перш за все різні тендінопатіі, в тому числі КАЛЬЦИНУЮЧИЙ тендиніт плеча, епіконділопатія («лікоть тенісиста»), п'яткова шпора (підошовний фасціїт), ентезопатія обертальної манжети, ахіллодинію і ентезопатія клубово-великогомілкової зв'язки, міофасціальний больовий синдром і ін. На сьогоднішній день експериментально і клінічно доведено, що метод РЕУХТ, заснований на короткочасному впливі високоенергетичної вібрації в зоні програми, зменшує больовий синдром, покращує місцевий кровообіг і розпушує хворобливі кісткові вирости, фіброзні вогнища з наступним розсмоктуванням їх фрагментів. З впровадженням в медичну практику апарату Swiss DolorClast®, що генерує радіальні ударні хвилі стисненого повітря, на думку багатьох фахівців, встановився новий стандарт ЕУХТ. Проте, повне розуміння механізмів дії цього методу терапії все ще знаходиться на гіпотетичній стадії і вимагає подальших досліджень.

Даний огляд літератури не претендує на всеосяжне висвітлення численних питань застосування РЕУХТ, однак, з нашої точки зору, найбільш великі і результативні дослідження, представлені в ньому, переконують у перспективності застосування методу РЕУХТ в ортопедії і доцільності подальшого вивчення його клінічного ефекту.

 

 

1. Krause H. Extrakorporale Stosswellentherapie / J.D. Rompe (ed). – Weinheim: Chapman and Hall, 1997. – S. 15–34. 2. Chaussy C., Chaussy C., Brendel W., Schmiedt E. // Lancet. – 1980. – Vol. 13. – P. 1265–1268.

3. Mulagha E., Fromm H.J. // Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol. 15. – P. 239–243. 4. Valchanou V.D., Michailov P. // Intern. Orthop. – 1991. – Vol. 15. – P. 181–184.

5. Delius M. // Ultrasound Med. Biol. – 2000. – Vol. 126, suppl. 1. – P. 55–58. 6. Gerdesmeyer L., Wagenpfeil S., Haake M. et al. // JAMA. – 2003. – Vol. 290, N 19. – P. 2573–2580.

7. Howell D.A. // Can. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 13. – P. 461–465. 8. Iro H., Zenk J., Waldfahrer F. et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1998. – Vol. 107. – P. 860–864.

9. Rompe J.D. et al. // Amer. J. Sports. Med. – 2003. – Vol. 31. – P. 268–275. 10. Rompe J.D., Schoellner C., Nafe B. // J. Bone Joint Surg. (Amer.) – 2002. – Vol. 84. – P. 335–341.

11. Maier M., Milz S., Wirtz D.C. et al. // Orthopade. – 2002. – Vol. 31, N 7. – P. 667–677. 12. Hundt E. Die Physik. — Bibliographisches Institut Mannheim, Dudenverlag, 1974.

13. Haake M., Boddeker I.R., Decker T. et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2002. – Vol. 122, N 4. – P. 222–228. 14. Schr?bler S. Ein abtastendes Verfahren zur Darstellung und Analyse von Stosswellen in Fl?ssigkeit. – Shaker Verlag, 1999.

15. Bailey M.R., Blackstock D.T., Cleveland R.O., Crum L.A. // J. Acoust. Soc. Amer. – 1999. – Vol. 106. – P. 1149–1160. 17. Tavakkoli J., Birer A., Arefiev A. et al. // Ultrasound Med. Biol. – 1997. – Vol. 23. – P. 107–115.

18. Staudenraus J. / C. Chaussy (Hrsg). Die Stosswelle in Forschung und Klinik. – Attempto Verlag, 1995. – S. 21–26. 19. Gerdesmeyer L., Maier M., Haake M., Schmitz C. // Orthop?de. – 2002. – Vol. 31. – P. 610–617.

20. Howard D., Sturtevant B. // Ultrasound Med. Biol. – 1997. – Vol. 23. – P. 1107–1122. 21. Chaussy C., Schmiedt E., Jocham D. et al. // J. Urol. – 1982. – Vol. 127. – P. 417–420.

22. Loew M., Jurgowski W., Thomsen M. // Urology . – 1995. – Vol. 34. – P. 49–53. 23. Steinbach P., Hofstaedter F., Nicolai H. et al. // Urol. Res. – 1993. – Vol. 21. – P. 279–282.

24. Zhong P. Cioanta I., Cocks F.H., Preminger G.M. // J. Acoust. Soc. Amer. – 1997. – Vol. 101. – P. 2940–2950. 25. Huber P., Jochle K., Debus J. // Phys. Med. Biol. – 1998. – Vol. 43. – P. 3113–3128.

26. Labek G., Auersperg V., Ziernh?ld M. et al. // ISMST. 5th Congress. – 2002, June. – P.65. 27. Rompe J.D., Zoellner J., Hofmann A. et al. Lowenergy Shock Wave Application without Local Anesthesia is more efficient than Low-energy Extracorporeal Shock Wave Application with Local Anesthesia for the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis / Submitted. – 2004.

28. Summary of Clinical Study Results. FDA/PMA Approval / L.Gerdesmeyer, L.Weil Sr., M.Maier et al. // EMS Electro Medical Systems S.A. — Switzerland, 2007. — P050004. 29. www.atrad.ch

30. Haupt G., Katzmeier P. Anwendung der hochenergetischen extrakorporalen Sto?wellentherapie bei Pseudarthrosen, Calcific tendinitis der Schulter und Ansatztendinosen (Fersensporn, Epicondylitis) / Ch. Chaussy, F. Eisenberger, D. Jocham, D. Wilbert (Hrsg.) // Die Sto?welle — Forschung und Klinik. – T?bingen: Attempto Verlag, 1995. – S. 143–146.

31. Lohrer H., Sch?ll J., Alt W., Hirschmann M. // Leistungssport. –1998. – Bd 28. – S. 42–44. 32. Rompe J.D. Extrakorporale Sto?wellentherapie – Grundlagen, Indikation, Anwendung. – Chapmann & Hall GmbH, Weinheim, 1997.

33. Sch?ll J., Lohrer H. // Orthop?die Schuhtechnik. – 2001. – Bd 7–8. – S. 66–70. 34. Heller K.D., Niethard F.U. // Z. Orthop. – 1998. – Bd 136. – S. 390–401.

35. Sch?ll J., Lohrer H. // Orthop?die Mitteilungen 2. – 2000. – A 14. 36. Gremion G., Augros R., Gobelet Ch., Leyvraz P.F. // Schweiz. Zeitschrift f?r Sportmed. und Sporttraumatol. – 2000. – Vol. 48. – S. 8–11.

37. Lohrer H., Schoell J., Arentz S. et al. // CASM/ACMS annual symposium and sport medicine Conference, Calgary/CAN Chapter 15.fm. – 2006. – P. 158–159. 38. Graff J. Die Wirkung hochenergetischer Stosswellen auf Knochen und Weichteilgewebe. — Bochum: Habilitationsschriff, Ruhr-Universit?t Bochum, 1989.

39. Riepert T., Drechsler T., Urban R. et al. // Rofo Fortschr. Geb. R?ntgenenstr. Neuen Bildgeb.Verfahr. – 1995. – N 162. – S. 502–505. 40. Rompe J.D., K?llmer K., Vogel J. et al. // Orthop?de. – 1997. – Bd 103. – S.215–228.

41. Schleberger R., Williger J. // Kontraste. – 1997. – N 2. – S.38–45. 42. Chaussy Ch. // Die Stosswelle: Forschung und Klinik. – 1995. – N 1. – P. 28.

43. Peers K., Brys P., Lysens R. Power Doppler sonography measurement of tendon vascularity after ESWT. Muskuloskeletale Stosswellentherapie. – Mainz, 2001. 44. Loew M., Jugorwski W. Mau H.C., Thomsen M. // J. Shoulder Elbow Surg. – 1995. – N 4. – P. 101 – 106.

45. Rompe J.D., Rumler F., Hopf C. et al. // Clin. Orthop. – 1995. – Vol. 321. – P. 196 – 201. 46. Rompe J.D., Hopf C., K?llmer K. et al. // J. Bone Joint Surg. (Brit.) –1996. – Vol. 78-B. – P. 233 – 237.

47. Loew M., Daecke W., Kusnierczak D. et al. // J. Bone Joint Surg. – 1999. – Vol. 81-B, N 5. – P. 863–867. 48. Loew M. Die Wirkung extrakorporal erzeugter hochenergetischer Stosswellen auf den klinischen, r?ntgenologischen und histologischen Verlauf der Calcific tendinitis der Schulter-eine klinische und experimentelle Studie. —Habilitationsschrift der Ruprecht-Karl-Universit?t, Heidelberg, 1994.

49. Seil R., Rupp S., Hammer D.S. et al. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. – 1999. – Vol. 4. – P. 310–315. 50. Gerdesmeyer L., Schr?bler S., Mittelmeier W., Rechl H. // Orthop?de. – 2002. – Bd 31. – S.618–622.

51. Rompe J.D., Rumler F., Hopf C. et al. // Clin. Orthop. – 1995. – Vol. 321. – P. 196–201. 52. Rompe J.D., B?rger R., Hopf C., Eysel P. // J. Shouder Elbow Surg. – 1998. – Vol. 7, N 5. – P. 505–509.

53. Rompe J.D., K?llmer K., Vogel J. et al. // Orthop?de. – 1997. – Bd 26. – S. 215–228. 54. Seil R., Rupp S., Hammer D.S. et al. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. – 1999. – N 4. – P. 310–315.

55. Dahmen G.P., Meiss L., Nam V.C., Skruodies B. // Extracta Orthop. – 1992. – Vol. 15. – S. 25–28. 56. Maier M., St?bler A., Lienemann S. et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2000. – Vol. 120. – P. 493-498.

57. Smidt N., van der Windt D.A., Assendelft W.J. et al. // Lancet. – 2002. – Vol. 23. – P. 657–662. 58. Dahmen G.P. et al. // Die Stosswelle — Forschung und Klinik. –T?bingen: Attempto Verlag, 1995. – P. 175–186.

59. Haist J., Chaussy C., Eisenberger F., Jocham D., Wilbert D. // Die Stosswelle – Forschung und Klinik. – T?bingen; Attempto Verlag, 1995. – P. 157–161. 60. Richter D., Ekkernkamp A., Muhr G. // Orthop?de. – 1995. – Bd 24. – S. 303–306.

61. Diesch R. Pers?nliche Mitteilung. – 1996. 62. Speed C.A., Richards C., Nicols D. et al. // J. Bone Joint Surg. (Brit.) – 2002. – Vol. 82. – P. 509–512.

63. Schleberger R. // Die Stosswelle – Forschung und Klinik. – T?bingen: Attempto Verlag, 1995. – S. 166–174. 64. Ko J.-H., Chen H.-S., Chen L.-M. // Clin. Orthop. – 2001. – Vol. 321. – P. 60–67.

65. Hammer D.S., Rupp S., Ensslin S. et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2000. – Vol. 120, N 5—6. – P. 304–307. 66. Rompe J.D. et al. // Amer. J. Sports Med. – 2003. – N 31. – P. 268–275.

67. Buchbinder R., Ptasznik R., Gordon J. et al. // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 1364–1372. 68. Haake M., Buch M., Schoellner C., Goebel F. // Brit. Med. J. – 2003. – Vol. 27. – P. 1–5.

69. Haupt G., Olschewski R., Hartung S., Senge T. // J. Endourol. – 1993. – Vol. 7. – P. S62. 70. Zhong P., Preminger G.M. // J. Urol. –1995. – Vol. 153. – P. S47.

71. Diesch R., Haupt G. Extracorporeal shock waves in the treatment of pseudarthrosis, calcific tendinitis of the shoulder and calcaneal spur/ W.M. Siebert (Hrsg.).– Berlin; Heidelberg; New York: Springer Verlag, 1997. – P. 131–135. 72. Krischek O., Rompe J.D., Herbsthofer B., Nafe B. // Z. Orthop. – 1998. – Vol. 136. – P. 169–174.

73. Rompe J.D., K?llmer K., Eysel P. et al. // Orthop. Praxis. – 1996. – Vol. 32. – P. 271–275. 74. Haupt G., Menne A., Schulz M. Medizinisches Instrument zum Erzeugen und Weiterleiten von extrakorporalen nicht fokussierten Druckwellen auf biologisches Gewebe. – Patentanmeldung, 1997.

75. Simons D.G. Stolov W.C. // Amer. J. Phys. Med. – 1976. – Vol. 55. – P. 65–88. 76. Simons D., Travell J., Simons L. Myofascial Pain and Dysfunction. — Lippincott W., Wilkins, 1999.

77. Travell J., Simons D. Handbuch der Muskel-Triggerpunkte Untere Extremit?t – Auflage, Urban, Fischer Verlag, M?nchen, Jena, 2000. 78. Mense S., Simons D.G., Russell I.J. Muscle Pain: Understanding its Nature, Diagnosis and Treatment. – Lippincott W., Wilkins, Philadelphia (Endplate hypothesis), 2001. – P. 240–259.

79. Koydl P., Voigt K., Kochte E. // Orthop. Praxis. – 1983. – N 1. – S. 26–28. 80. Bauermeister W. // Trigger – Osteopraktik, Physikalische Therapie in Theorie und Praxis. – 1999. – Vol. 20, N 8. – S. 487–490.