Використання екстракорпоральної ударно-хвильової терапії в травматології та ортопедії
Ю.Т. Шарабчіев, Т.В. Дудіна, О.Ю. Полянська
Мінськ
Сьогодні ударнохвильова терапія є альтернативою хірургічним втручанням при цілому ряді патологічних станів, в тому числі при травмах і захворюваннях опорно-рухової системи. Метод екстракорпоральної ударнохвильової терапії (ЕУВТ) заснований на короткочасному впливі високоенергетичної вібрації в зоні програми, що зменшує больовий синдром, покращує місцевий кровообіг і розпушує хворобливі кісткові і фіброзні вогнища з наступним розсмоктування їх фрагментів. Переломи кісток, дегенеративні зміни і запальні процеси в сухожиллях також піддаються успішному лікуванню цим методом. З його допомогою домагаються швидкого купірування болю без застосування анальгетиків, що має значення у випадку розвитку алергічних реакцій. Оскільки метод рекомендується для неінвазивного лікування хронічних болів в травматології і при захворюваннях, пов'язаних з перенапруженням опорно-рухового апарату, він особливо актуальний у спортивній медицині.
Вплив екстракорпоральних ударних хвиль на біологічні тканини відомо з часів Другої світової війни, коли в результаті детонації водяних бомб люди, що знаходяться у воді на значній відстані від них, отримували смертельні ушкодження легенів без будь -або видимих ??зовнішніх ушкоджень [1].
Вперше в медицині ударні хвилі були застосовані в 1980 р для дроблення ниркових каменів [2], а в 1985 г. - каменів жовчного міхура [3]. Сьогодні цим методом з успіхом лікують захворювання, пов'язані з утворенням каменів не тільки в нирках і жовчному міхурі, а й в слинних залозах, підшлунковій залозі. З часів досліджень В. Валчанова [4], який описав загоєння переломів кісток під впливом ударних хвиль, область застосування ЕУВТ в ортопедії значно розширилася і включає лікування псевдоартрозу або помилкового суглоба, епіконділіта, п'яткової шпори і інших патологічних станів [3, 5-10].
Незважаючи на те що при застосуванні ЕУВТ в ортопедії рідко спостерігаються побічні ефекти, в тому числі віддалені, теоретична можливість їх розвитку вимагає не тільки вивчення механізмів утворення ударних хвиль і фізичних принципів їх дії на тканини, але і аналізу клінічного використання устаткування, що дозволяє модифікувати параметри терапії і технології поширення ударної хвилі. Того, що сьогодні відомо про ефекти ударних хвиль, застосовуваних в урологічній практиці, в тому числі для дроблення каменів у нирках, недостатньо для визначення ефекту ЕУВТ в ортопедії і не пояснює анальгетичної дії ударних хвиль та їх впливу, що чиниться на клітинному рівні [4, 7 , 11]. Тому так важливе розуміння механізмів утворення і ефекту екстракорпоральних ударних хвиль, а також їх властивостей, що визначаються фізичними параметрами.
Є різні способи генерації ударних хвиль, чотири з яких застосовуються в клініці. Всі вони націлені на створення імпульсу тиску, переданого тканинам з мінімальною втратою енергії, для чого використовуються різні сполучні середовища [14]. У медицині ударні хвилі найчастіше генеруються за допомогою механічного освіти, що базується на принципах балістики. Стиснене повітря додає прискорення снаряду, який штовхає аплікатор, розміщений на шкірі, надаючи йому велику кінетичну енергію. Використання контактного гелю (ультразвуковий гель або касторова олія) сприяє тому, що динамічний імпульс, через аплікатор переданий тканинам у вигляді ударної хвилі, продовжує поширюватися в організмі у вигляді сферичних або кулястих хвиль, тобто радіально, тому називається радіальної ударною хвилею, а використовуваний метод - радіальної екстракорпоральної ударнохвильової терапією (РЕУВТ) .
Головна особливість апарату, що використовує такий принцип, полягає в тому, що збільшення крутизни хвилі відбувається набагато повільніше порівняно з приладами, фокусирующими ударну хвилю, тому фокусирующие технології застосовують в лікуванні глибоких шарів тканин (наприклад, для дроблення каменів в нирках та ін.). Радіальні технології не забезпечують утворення вторинного акустичного фокуса. При такому типі генерації ударних хвиль поверхню аплікатора формує геометричну точку високого тиску і високої енергетичної щільності, а в результаті радіального поширення тиск і питома енергія після виходу з аплікатора поступово згасають [12, 14]. В останні роки розробляються нові модифікації аплікаторів, використовуваних в РЕУВТ, що дозволяють балістичним ударним хвилям фокусуватися на певних ділянках з максимальною концентрацією. Інший метод освіти ударних хвиль - використання електромагнітних струмів . У тонкій мідній фользі під впливом електромагнітних струмів відбувається вибухоподібний деформація. При цьому стовпчик зв'язаної води зміщується пропорційно тиску. Генерований таким чином імпульс тиску зв'язується і передається іншому середовищі. Різні додаткові пристосування, такі як акустичні відтинають лінзи, здатні фокусувати хвилі тиску на заданій відстані і передавати їх в більш глибокі ділянки тіла, а акустичні рефлектори - коригувати точність фокусування [15].
Електропневматичний принцип - найбільш старий метод генерування ударних хвиль, відповідно до якого запальник свічка розташовується в первинному фокусі. Високі температури під час іскрового розряду змушують навколишнє рідина випаровуватися з утворенням плазмових бульбашок. Радіальні ударні хвилі з первинного фокуса завдяки овальному акустичному дзеркалу збираються у вторинний фокус. Передача ударних хвиль в задані ділянки забезпечується за допомогою відповідних зв'язують середовищ. Один з недоліків цього процесу полягає в нестабільності ударної хвилі, необхідності частої заміни дорогих електродів [15, 16]. П'єзоелектричний принцип . Дія ударних хвиль грунтується на тому ж принципі, що і в інших емісійних методах, згаданих вище. Невеликий імпульс тиску, створюваний локальними електричними імпульсами окремих пьезокристалла, випускається в центр кулястої чашки. Оскільки кристали розташовуються в поздовжньо розрізаної трубці, хвилі тиску збираються в один фокус [17].
Принцип дії ударної акустичної хвилі. В апаратурі, використовуваної в клінічній практиці, ударні хвилі зазвичай генерують у воді, щоб полегшити їх передачу тканинам з подібними акустичними властивостями. Імпульси тиску поширюються в тканинах організму хвилеподібно, як через воду, газ або тверде тіло. Швидкість поширення акустичної хвилі пропорційна щільності середовища, через яку вона проходить. На думку авторів роботи [18], що відстають сегменти ударних хвиль фронту звукового тиску прискорюються в середовищі з високою щільністю і, отже, наздоганяють ранні сегменти фронту ударної хвилі. Це явище, залежне від температури, тиску і різниці в ослабленні окремих сегментів ударної хвилі, тягне за собою її асиметричну деформацію, збільшення імпульсу тиску та освіта ударних хвиль. Типові особливості такої конфігурації хвилі - крутий підйом кривизни тиску і більш плоский скат падіння тиску. Ці особливості виявлені в акустичному фокусі. Надалі фронт хвилі втрачає їх, окремі частини імпульсу тиску зі змінною частотою та інтенсивністю розсіюються, віддаляючись одна від одної (дефокусування). На кордоні між двома тканинами або в зоні відкладення кальцію в м'яких тканинах ударна хвиля заломлюється, частина імпульсу передається в тканину, а частина відбивається. В таких акустичних кордонах звукова енергія, перетворюючись на механічну, дробить депозити кальцію. Кількість звукової енергії, що перетворюється в механічну, залежить від різниці опору тканин. Сьогодні механізми екстракорпорального ударноволнового впливу на біологічні об'єкти в цілому ясні. Однак не вивчена зв'язок між вимірюваними параметрами ударної хвилі і їх біологічним, зокрема анальгетіческім, ефектом. Перш за все слід визначити відносини між дозою і викликуваним ефектом незалежно від використовуваної апаратури, а також оптимізувати техніку ЕУВТ. Подальші клінічні дослідження допоможуть уточнити найбільш прийнятні характеристики ЕУВТ в ортопедії і травматології.
Методики вимірювання величини ударної хвилі. Рішення поставлених вище завдань вимагає не тільки вдосконалення обладнання та створення нових методів генерування ударних хвиль, а й постійного вдосконалення технологій вимірювання величини ударної хвилі. Величина ударної хвилі може бути виміряна як електричними, так і неелектричними методами. Неелектричні методи включають оптичні методи і визначаються коефіцієнтом дроблення «еталонних» каменів [14, 19]. Існує думка, що тільки електричні сенсори (так звані сейсмопріемнікі тиску - гідрофони) прийнятні для кількісного виміру величини ударної хвилі. Ці методики спочатку призначалися для областей низького тиску і грунтувалися на п'єзоелектричних властивостях полівінілфторідной фольги, включеної в тонку сталеву трубку. На думку авторів роботи [19], головним недоліком такого гідрофону, крім обмеженого терміну роботи, є те, що розтяжну частина ударної хвилі неможливо виміряти через локального кавитационного феномена. Тому в останні роки частіше використовуються гідрофони, що не мають цих недоліків, серед яких найбільш перспективні Фіброоптичний, реєструючі акустичні хвилі як піки і конвертують їх пропорційно напрузі на виході. Недолік гідрофонів - висока вартість.
Біологічні та клінічні ефекти, індуковані ударними хвилями . Незалежно від джерела, що генерує імпульси тиску, останні впливають на тканини організму як безпосередньо (механічний ефект), так і побічно у вигляді хімічного і термічного ефектів, що викликають різні опосередковані біологічні реакції. Особливо добре вивчений і клінічно доведено механічний ефект ударних хвиль. Це насамперед литотрипсия ниркових каменів, лікування КАЛЬЦИНУЮЧА тендиніту та ін. [20-23]. Непрямі ефекти також можуть посилювати біологічний і клінічний результат. Проте до цих пір не зовсім ясні механізми анальгетичної та протизапальної ефектів ударних хвиль.
Вважається, що термічний вплив є результат високих амплітуд тиску і процесів компресії і декомпресії, що малоефективно в клінічному плані. Більш суттєвим є непрямий механізм утворення кавітації (пустот) [24]. Кавітація визначається як формування наповнених газом бульбашок при негативному градієнті тиску. Порожнечі негативного тиску виникають, якщо взаємодіє рідка середу, така як вода, і якщо вона знаходиться нижче сил позитивного тиску. Переважна негативний тиск викликає випаровування рідини по краю кавітаційного пухирця, забезпечуючи таким чином його зростання. Коли ударна хвиля тиску проходить через тканини, тиск повертається до нормального ізобарі і пухирець зачиняються. Оскільки абсолютно симетричне захлопування пухирця - вкрай рідкісне явище, в процесі його захлопування формуються високошвидкісні потоки рідини, звані реактивної струменем (фокальні ефекти), яка володіє потужним руйнівним впливом [24]. У цих випадках частота ударної хвилі робить значно більший вплив, так як попередня ударна хвиля настигаєтся наступній пульсової хвилею. Якщо частотна ударна хвиля досягає певного рівня, бульбашки, які не закрилися, отримують наступну ударну хвилю. Кавітаційний пухирець асиметрично зачиняються за більш короткий проміжок часу, а реактивна струмінь викликає значно більшу локальне руйнівну дію [19, 25]. Ще одне непряме вплив ударних хвиль - утворення вільних радикалів в тканинах організму. Вільні радикали можуть виникати також як результат впливу високих температур, значних градієнтів тиску і вивільнення механічної енергії, стрессорной реакції, проте ці механізми не мають вираженого і клінічно доведеного ефекту і були відтворені лише в лабораторних умовах.
Питання про можливу біологічної порогової дозі при впливі ударних хвиль також залишається без відповіді. Немає доказів того, що «передозування» викликає які-небудь структурно-функціональні зміни на клітинному рівні. Швидше за все, такі системи ефекторних органів, як нервові закінчення і судинна система, неможливо зруйнувати впливом ударних хвиль. Вважається, що проведення ЕУВТ з низькою енергією не вимагає місцевої анестезії, оскільки більша частина перспективних плацебо-контрольованих досліджень показала хороші результати [26, 27]. І все ж використання місцевої анестезії при ЕУВТ - один з найбільш обговорюваних в літературі питань. РЕУВТ в ортопедії: метод Swiss DolorClast® . Спочатку ударнохвильова терапія, застосовувана для лікування урологічних захворювань (літотрипсія), здійснювалася за допомогою великих установок, фокусирующих ударні хвилі. В даний час відомо більше 8000 апаратів Swiss LithoСlast® - інтракорпоральних літотрипторів, що працюють за принципом ударної хвилі, за допомогою яких видаляють камені в нирках, сечовому міхурі і сечоводах. Їх виробник - фірма EMS: Electro Medical System (Швейцарія), не раз устанавливавшая стандарти розробки та виробництва медичної апаратури. З 1990 р компанія проводить дослідження з вивчення ефекту впливу пневматично освічених ударних хвиль на кісткові тканини. Застосування ударних хвиль в ортопедії в останні роки за допомогою спеціальних апаратів для літотрипсії (Swiss LithoClast®) показало, що вони не задовольняють вимогам, необхідним для лікування скелетно-м'язової системи.
У 1999 р на ринки медичної техніки багатьох країн світу надійшов апарат Swiss DolorClast®, з появою якого в РЕУВТ було встановлено новий стандарт. Цей компактний апарат, що представляє собою модифікацію літотриптора, аналогічного використовуваним для інтракорпоральной літотрипсії, продукує ударні хвилі з низькою і середньою енергією. В контексті вивчення клінічних ефектів РЕУВТ слід сказати про діяльність міжнародної медичної асоціації, що займається застосуванням РЕУВТ в лікуванні захворювань кістково-м'язової системи, - ATRAD (Асоціація радіальної терапії болю), заснованої в 2003 р в Швейцарії [28].
Перше і досить переконливе багатоцентрове дослідження результативності РЕУВТ з використанням апарату Swiss DolorClast® було проведено в Швейцарії в 2002 р за участю ATRAD. Для забезпечення належного рівня достовірності дослідження проводилося роздільно серед хворих з трьома різними діагнозами: тендінопатія ротаторної манжети плеча (біль в плечовому суглобі), епіконділопатія («лікоть тенісиста»), підошовний фасциїт. Всього було проліковано 249 пацієнтів, у яких проведено 919 сеансів ударнохвильової терапії з використанням апарату Swiss DolorClast®. Після завершення лікування хороші і дуже хороші результати спостерігалися більш ніж у 80% випадків; через 10 тижнів хороші і дуже хороші результати у тих же пацієнтів збереглися. Відзначається, що вартість цього лікування в 3-4 рази нижче, ніж при використанні великих установок, в основу роботи яких покладені інші принципи генерування ударних хвиль [29]. Слід уточнити, що дія апарату Swiss DolorClast® грунтується на новому принципі терапії болю в скелетно-м'язових тканинах. Снаряд в наконечнику апарату прискорюється за допомогою дозованих імпульсів стисненого повітря, і ударні хвилі, що випускаються з кінчика аплікатора, поширюються радіально всередині тіла. Для мінімізації енергетичних втрат при проведенні ударної хвилі використовується контактний гель. Ефективність методу клінічно протестована, і він з успіхом застосовується в ортопедії при лікуванні тендінопатіі обертальної манжети плеча, латерального і медіального епіконділіта, подошвенного фасцііта, запалення ахіллового сухожилля, контрактуре Дюпюитрена, тендините надколінка і болю, викликаної Міогелоз (тригерні зони), інших захворювань [28 ].
На сьогоднішній день проведені численні перспективні контрольовані рандомізовані дослідження в області ортопедії і травматології, що підтверджують сприятливі результати лікування екстракорпоральне ударними хвилями [30-33]. Стандартними показаннями для призначення терапії є підошовний фасциїт, епікондиліт і КАЛЬЦИНУЮЧА тендиніт плеча [34]. Тим не менш, різні параметри лікування (виробництво енергії, енергетична щільність, дозування, частота проведення сеансів) і відмінності між радіальним та фокусованим впливом ударних хвиль продовжують викликати дискусії серед фахівців. У деяких дослідженнях при порівнянні ефективності лікування фокусуватися і радіальними (нефокусірованнимі) екстракорпоральне ударними хвилями подошвенного фасцііта [35], КАЛЬЦИНУЮЧА тендинита [36] та інших захворювань [37-41] істотних відмінностей не відзначено.
Останнім часом в апараті Swiss DolorClast® використовується фокусирующая рукоятка, передавальна генеруються пневматично екстракорпоральних ударні хвилі. Лікування із застосуванням такого фокусирующего аплікатора, проведене в Інституті спортивної медицини (Франкфурт-на-Майні), показало успішні результати у пацієнтів з КАЛЬЦИНУЮЧА тендинитом плеча і п'яткової шпорою [28]. При оцінці якості життя у віддалені терміни після лікування у 87,5% хворих відзначені задовільні і відмінні результати. Слід підкреслити, що в терапії болю дуже важливі такі характеристики лікувальних пристроїв, як компактність і мобільність. Доданий до зоні лікування джерело енергії повинен володіти легкістю регулювання та зручністю застосування, головка (наконечник) апарату повинна бути рухливою, для чого вона повинна бути мінімального розміру та ваги. У цьому випадку пацієнт зможе розташуватися на кушетці і отримувати лікувальний вплив хвиль в зручному для нього положенні [42]. Цим умовам цілком відповідає апарат EMS Swiss DolorClast®. Він складається з блоку управління і наконечника. Аплікатор встановлюється на дальній кінець наконечника і кріпиться колпачковой гайкою. Пульсові коливання від компресора надають руху снаряд всередині наконечника. Він ударяє по внутрішній поверхні датчика аплікатора, імпульс викликає в аппликаторе ударну хвилю, яка рухається до дистальної поверхні датчика і шляхом прямого контакту переноситься в зону лікування. При цьому ударна хвиля поширюється в тканинах з точки контакту радіально. Ефективність методу клінічно доведена. Протипоказаннями є злоякісні пухлини в зоні лікування або біля неї, наявність інфекційного процесу в області лікування, порушення згортання крові.
Найпоширенішим прикладом негативного впливу, пов'язаного із застосуванням апарату Swiss DolorClast®, є біль і дискомфорт під час лікування, які під час клінічних досліджень відзначалися приблизно у 23% пацієнтів. Однак всі хворі витримували лікування без анестезії. У більшості випадків тривалість болю не перевищувала 10 хвилин [42]. В цілому можна констатувати, що ефективність РЕУВТ, в тому числі в порівнянні з іншими режимами ударнохвильової терапії, клінічно доведено, метод Swiss DolorClast® в 3-4 рази економічніше, використовувана апаратура значно менше за габаритами, при цьому лікування добре переноситься, місцеві анестетики НЕ вимагаються, клінічно значущих побічних ефектів не спостерігалося.
Основные области применения аппарата Swiss DolorClast® – травматология, ортопедия и ревматология: свежие переломы, гипертрофические ложные суставы, замедление консолидации переломов костей, дегенеративные изменения и воспалительные процессы в сухожилиях и связках, терапия миофасциальной боли, постиммобилизационные контрактуры суставов, мышечные контрактуры, повреждения капсульно-связочного аппарата мышц, а также подошвенный фасциит, эпикондилит и кальцинирующий тендинит плеча [34]. Эффективность РЭУВТ в лечении тендинопатий. РЭУВТ представляет собой новый неинвазивный метод терапии тендинопатий. Эффективность короткого курса лечения и возможность продолжения дозированной и контролируемой физической активности являются весомыми аргументами в пользу использования этого метода, в том числе в спортивной медицине. Эффективность метода обусловлена комбинацией механического, биохимического, анальгезирующего и (или) местного противовоспалительного действий. Ударные волны также приводят к возникновению свежих микротравм, способствующих активизации процессов репарации (этот принцип используется для лечения некоторых видов псевдоартроза) [43].
РЭУВТ при кальцинирующем тендините плеча. Кальцинирующий тендинит плеча, называемый «болезнью депозитов гидроксиапатитов кальция», характеризуется околосуставным образованием кристаллов основного фосфата кальция и возникает чаще всего в возрасте от 30 до 50 лет. Для обозначения этой патологии используют разные термины: кальцинирующий перитендинит, кальцинирующий периартрит, околосуставная кальцификация, болезнь Дюплея. К развитию заболевания склонны женщины и представители «сидячих» профессий. Однако этиология кальцинирующего тендинита до сих пор окончательно не определена. Некоторые авторы связывают его происхождение с возрастной дегенеративной слабостью мышц и повторными травмами сухожилия, приводящими к дегенерации и некрозу коллагеновых волокон с последующей их кальцификацией. Кроме того, при нарушениях кровообращения и гипоксии тканей сухожилия кристаллы кальция могут проникать в сухожилие или субакромиальную/субдельтовидную сумку. Хроническая фаза кальцинирующего тендинита характеризуется медленным усилением боли, иррадиирующей в область прикрепления дельтовидной мышцы или дистального отдела плеча. Пациенты жалуются на ночную боль, интенсивность которой на протяжении ряда лет варьирует. На сегодняшний день лечение хронического кальцинирующего тендинита плеча не стандартизовано, корреляция между интенсивностью боли и депозитами кальцинатов однозначно не определена, поэтому используются различные варианты консервативной терапии. В случаях, когда течение заболевания приобретает хронический характер, боль – клиническое значение, а консервативные методы лечения не приносят успеха, рекомендуется применение экстракорпоральной ударноволновой терапии [44—46]. Считается, что ударные волны высоких энергий оказывают прямое механическое разрушающее действие по акустическим границам, располагающимся вокруг кальцинатов.
В 1993 г. М. Loew впервые использовал высоко- и низкоэнергетические ударные волны для терапии кальцинирующего тендинита [47]. В перспективных исследованиях он описал успехи у 55% и 65% пациентов, у которых применяли одну или две аппликации соответственно, по 2000 импульсов средней энергии (21 кВ) по сравнению с низкой энергией (18 кВ). Несмотря на проведенные позже сравнительно многочисленные экспериментальные и клинические исследования по лечению кальцинирующего тендинита с помощью ЭУВТ, консенсус касательно параметров терапии (плотности потока энергии, применяемого количества импульсов или количества лечебных процедур) достигнут не был [48, 49]. Кроме того, на результаты ЭУВТ оказывают влияние индивидуальные анатомические особенности пациента, способ применения и разновидность используемого оборудования. С 2000 г. для лечения кальцинирующего тендинита плеча используются пневматически генерируемые низкоэнергетические радиальные ударные волны с плотностью энергетического потока в фокусе до 0,16 мДж/мм2 [50]. При применении этого режима в 95% случаев отмечалось общее улучшение состояния и дезинтеграция кальциевых депозитов. Существует мнение, что принцип образования ударных волн не играет существенной роли в эффекте ЭУВТ при кальцинирующем тендините плеча, однако известны исследования, доказавшие превосходство использования высокоэнергетических ударных волн. В нескольких клинических испытаниях с применением высокоэнергетической ударноволновой терапии кальцинирующего тендинита вращательной манжеты плеча отмечены значительный болеутоляющий эффект, улучшение функции плечевого сустава и дезинтеграция кальциевых депозитов [49, 51, 52]. Через 6 месяцев после PЭУВТ уменьшение болей или полное их исчезновение наблюдалось у 85,2% пациентов [50].
В другом перспективном исследовании, проведенном среди 100 пациентов (средняя продолжительность боли – 28 мес (минимально 12 мес), размеры кальциевых депозитов – минимум 10 мм), J. Rompe et al. [53] также продемонстрировали успешные отдаленные результаты РЭУВТ. Авторы использовали однократное применение 1500 импульсов высокоэнергетических ударных волн (EFD 0,28 мДж/мм2 с частотой 2 Гц). Через три недели наблюдалось существенное улучшение по константным баллам, при этом у 57% пациентов распад кальциевых депозитов подтвердился рентгенологически. Полная резорбция достигнута в 19% случаев [53]. Значительно более выраженный полный или частичный распад кальциевых депозитов, подтвержденный рент-генографически, отмечался также в исследованиях, проведенных через 6 мес в группе пациентов при использовании высокой энергии ударных волн (64%) по сравнению с низкой энергией (32%) [54]. G. Dahmen et al. [55] лечили кальцинирующий тендинит плеча низкоэнергетическими ударными волнами. У всех пациентов имело место уменьшение болей и улучшение мобильности плечевого сустава, хотя на рентгенограмме не было выявлено каких-либо изменений кальциевых депозитов. M. Maier et al. [56] показали, что размер и морфология кальциевых депозитов существенно не влияют на результат низкоэнергетической ударноволновой терапии. После четырех сеансов ударноволновой терапии при хроническом кальцинирующем тендините плеча (по 2000 импульсов с частотой 2 Гц) у 78% из 65 пациентов через 18,2 мес значительно улучшилась функция.
Таким образом, в ряде рандомизированных перспективных исследований эффектов ударноволновой терапии кальцинирующего тендинита вращательной манжеты плеча различными лечебными протоколами отмечена энерго- и дозозависимость результатов. Важно подчеркнуть, что сравнительное изучение низкоэнергетической ЭУВТ и терапии ударными волнами высоких энергий не выявило клинически значимых побочных эффектов, за исключением небольших петехиальных кровоизлияний или гематом после высокоэнергетической ЭУВТ [51]. Одной из причин, объясняющей лучшие результаты высокоэнергетической ЭУВТ при лечении кальцинирующего тендинита, является то, что фокусированные высокоэнергетические ударные волны характеризуются большей проникающей способностью, необходимой для успешного воздействия на кальцификаты [51].
Эффективность РЭУВТ в лечении эпикондилита. Лучевой эпикондилит плечевой кости, известный сегодня как «локоть теннисиста», впервые был описан Runge в 1873 г. под названием «писчий спазм». Лучевой эпикондилит плечевой кости обусловлен большим количеством факторов и характеризуется выраженной болью и ограничением подвижности в суставе. Боль может вызываться нагрузкой или пальпацией надмыщелка. В патогенезе этого заболевания некоторую роль играет периостальное воспаление, приводящее к микротравмам зоны прикрепления мышц разгибателей кисти. Наибольшее значение имеют повреждение лучевого разгибателя кисти и развитие местного воспаления нервов, иннервирующих латеральный надмыщелок. В качестве провоцирующих факторов заболевания рассматриваются микротравма или просто мышечная недостаточность. Визуализирующие методы диагностики при латеральном эпикондилите используются нечасто, так как для установления точного диагноза достаточно клинического обследования. Для дифференциальной диагностики применяются МРТ и рентгенологическое исследование. МРТ и ультразвуковое исследование выявляют местный отек тканей. В то же время прорастание сосудов и изменение гиалина на гистологических срезах тканей при хроническом эпикондилите указывает скорее на дегенеративный, нежели воспалительный характер заболевания.
Известно, что ни кортикостероидные гормоны при их внутрисуставном введении, ни нестероидные противовоспалительные препараты, ни другие способы терапии хронического эпикондилита существенно не влияют на долговременный прогноз заболевания. Кроме того, есть много хирургических методов лечения латерального эпикондилита, клинически значимых доказательств эффективности которых еще меньше, чем консервативного лечения. Тем не менее, случаев спонтанного излечения без дополнительных вмешательств не известно [57] . Впервые лечение боли в мягких тканях, окружающих кость, с помощью экстракорпоральных ударных волн было применено G. Dahmen, который использовал фокусированные ударные волны, применявшиеся ранее для лечения урологических заболеваний [55]. Альтернативный вариант ЭУВТ – РЭУВТ, ставший возможным благодаря прибору Swiss DolorClast®, объективно продемонстрировал свои преимущества. G. Dahmen пролечил 512 пациентов с 30 различными синдромами. Хорошие результаты достигнуты у 52% больных, улучшение — у 28%, в 3 % случаев впоследствии выполнено хирургическое вмешательство [58].
J. Haist [59] сообщил о результатах успешного лечения 812 пациентов с энтезопатией, которым было проведено в среднем по 2,2 сеанса ударноволновой терапии с помощью подвесного модуля Siemens Lithostar. 525 больных из этой группы страдали от лучевого эпикондилита, 87 – от локтевого эпикондилита, 133 – от плече-лопаточной периартропатии. В результате лечения у 76,1% пациентов, наблюдавшихся в течение 3 мес, отмечены хорошие или очень хорошие результаты. В исследовании J. Rompe [40] получены схожие результаты, когда у 150 пациентов после безуспешного консервативного лечения эпикондилита была проведена ударноволновая терапия (по три сеанса ударноволновой терапии с плотностью энергии 0,06 мДж/мм2 и интервалом 1 нед.). По ряду основных параметров (ночная боль, боль в покое и физической нагрузке) отмечено значительное улучшение: у 48% больных удалось достичь очень хороших, у 51% – хороших результатов. У 24 пациентов улучшение не отмечено, у 15 выполнено хирургическое вмешательство.
В исследованиях D. Richter [60] при оценке эффективности лечения эпикондилита с использованием экстракорпоральных ударных волн более высоких энергий показано, что успех был достигнут у 8 из 10 пациентов, хотя среднее количество сеансов терапии было меньшим. R. Diesch добился похожих результатов у 80 больных эпикондилитом (68%) [61]. Тем не менее, используя аналогичное оборудование, через 6 мес автор отметил неудовлетворительные результаты терапии. Согласно рекомендациям R. Schleberger, при лечении заболеваний плечевого сустава предпочтительно применение аппарата MPL 9000 с УЗ-контролем, а при эпикондилите – аппарата MFL 5000 [63].
Что касается терапии эпикондилита с помощью фокусированных низкоэнергетических ударных волн, то убедительные клинические проспективные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования пока не проведены. М. Haake [13] и С. Speed [62] не обнаружили убедительных преимуществ метода, в то время как другие исследователи предоставили доказательства большей эффективности ЭУВТ [61, 64, 65]. Так, например, в рамках проспективных исследований J.-H. Ko et al. (56 пациентов), Deckler et al. (85 пациентов), L. Gerdesmeyer et al. (64 пациента) было показано, что лечение больных с хроническим лучевым эпикондилитом методом РЭУВТ вызывает значительное клиническое улучшение более чем в 70% случаев [19, 64]. Проведенные исследования позволяют принять обоснованное допущение, что РЭУВТ можно применять в качестве варианта консервативного лечения до хирургического вмешательства. Кроме того, все результаты свидетельствуют в пользу эффективности и безопасности этого метода. Следует добавить, что частота успешных результатов РЭУВТ в большинстве исследований сопоставима, хотя зачастую использовались различные источники ударных волн и их параметры.
РЭУВТ в лечении пяточной шпоры (подошвенного фасциита). Первичным симптомом пяточной шпоры является боль, связанная с ограниченностью движений. Описано множество консервативных методов лечения этого заболевания, включая инъекции стероидов и нестероидных противовоспалительных средств, воздействие ультразвука, низкоэнергетического лазера, ионофорез и другие физиотерапевтические методы, которые пока не имеют достаточной доказательной базы. Тем не менее оперативное лечение рекомендуется только при неэффективности консервативных методов. Длительное время не проводились многоцентровые контролируемые исследования, характеризующие консервативное или оперативное лечение подошвенного фасциита. Продемонстрированный в многочисленных испытаниях остеогенный потенциал ударных волн (при заживлении ран и переломов костей, в терапии псевдоартрозов, заболеваний мягких тканей) стал основанием для использования ЭУВТ при подошвенном фасциите.
Проведено несколько перспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффектов фокусированной ЭУВТ при лечении хронической пяточной боли, в которых имеются некоторые противоречия [66–70]. При сравнении эффектов различных видов ЭУВТ отмечается, что доля успешных попыток выполнения конвенциональной экстракорпоральной ударноволновой терапии с полным отсутствием боли или ее значительным снижением составляет 50—70% [71–73]. РЭУВТ показала сравнимые результаты, при этом клинически значимые побочные эффекты не обнаружены, за исключением незначительных петехиальных кровотечений, отеков, в некоторых случаях – транзиторной боли, наблюдаемых у 4% пациентов [74]. В то же время существенным отличием и преимуществом РЭУВТ в сравнении с конвенциональной фокусированной ударноволновой терапией являются ее легкая управляемость, не требующая визуализации, и значительно меньшая стоимость; практически не требуется использования местных анестетиков. Тем не менее, несмотря на очевидные успехи лечения ударными волнами подошвенного фасциита, для окончательной оценки эффективности этого метода требуются новые клинические доказательства.
РЭУВТ при миофасциальном болевом синдроме. Результаты ряда проспективных исследований подтвердили возможность применения РЭУВТ при синдроме миофасциальных триггерных зон, т. е. в лечении пациентов с болью в суставах шеи, плеча и руки, люмбаго и седалищным бурситом. Понятие «триггерные зоны» связано с нервно-мышечным заболеванием, известным под названием «миофасциальный болевой синдром», в начальной фазе проявляющимся только при воздействии чрезмерной нагрузки. При хронизации процесса боль вызывается при обычных ежедневных нагрузках и даже при изменении погоды. В конечной фазе заболевание характеризуется постоянной болью, минимальным порогом устойчивости к нагрузкам, возрастающей социальной изоляцией и, соответственно, реактивным депрессивным синдромом.
Предполагается, что при этом заболевании происходит избыточное высвобождение ацетилхолина и сокращение саркомеров мышцы. Скопление таких сокращенных саркомеров, известное под названием «комплекс триггерной зоны», приводит к укорочению всей мышцы [75]. Существует гипотеза «энергетического мышечного кризиса», в соответствии с которой сопровождающая эти процессы вазоконстрикция обусловливает высвобождение сенситизирующих веществ, воздействующих на ноцицепторы, облегчая проведение болевых импульсов [76, 77]. Развитие патологической локальной системы передачи болевых импульсов может привести к формированию мышечной триггерной зоны [78].
Клинически триггерные зоны подразделяются на активные и латентные. Активные триггеры укорачивают мышцу и способствуют проявлению феномена передачи боли в другие части тела. Эта боль называется отраженной. Латентные триггерные зоны, как и активные, обусловливают укорочение мышцы, но не сопровождаются отраженными болями. После диагностики триггерной зоны в мышцах и последующего лечения с применением РЭУВТ на аппарате Swiss DolorClast® в ряде исследований показан клинически значимый эффект в виде увеличения подвижности и уменьшения боли. Поскольку интенсивность лечения находилась ниже порога переносимости, местных анестетиков не потребовалось [79, 80]. В этих же работах показано, что результаты лечения шейного отдела позвоночника и плечевого сустава оказались заметно хуже. По мнению авторов, эффективность лечения можно повысить увеличением числа импульсов за один сеанс терапии и усовершенствованием методики диагностики миофасциального болевого синдрома в глубоких слоях мышц. Тем не менее, эти исследования показывают возможность применения РЭУВТ при костно-мышечных заболеваниях, связанных с наличием триггерных зон.
Таким образом, хотя многие практические и теоретические вопросы механизмов и эффектов РЭУВТ требуют дальнейших исследований, можно определить перечень основных заболеваний, которые успешно лечатся с помощью данного метода. Это прежде всего различные тендинопатии, в том числе кальцинирующий тендинит плеча, эпикондилопатия («локоть теннисиста»), пяточная шпора (подошвенный фасциит), энтезопатия вращательной манжеты, ахиллодиния и энтезопатия подвздошно-большеберцовой связки, миофасциальный болевой синдром и др. На сегодняшний день экспериментально и клинически доказано, что метод РЭУВТ, основанный на кратковременном воздействии высокоэнергетической вибрации в зоне приложения, уменьшает болевой синдром, улучшает местное кровообращение и разрыхляет болезненные костные выросты, фиброзные очаги с последующим рассасыванием их фрагментов. С внедрением в медицинскую практику аппарата Swiss DolorClast®, генерирующего радиальные ударные волны сжатого воздуха, по мнению многих специалистов, установился новый стандарт ЭУВТ. Тем не менее, полное понимание механизмов действия этого метода терапии все еще находится на гипотетической стадии и требует дальнейших исследований.
Данный обзор литературы не претендует на всеобъемлющее освещение многочисленных вопросов применения РЭУВТ, однако, с нашей точки зрения, наиболее крупные и результативные исследования, представленные в нем, убеждают в перспективности применения метода РЭУВТ в ортопедии и целесообразности дальнейшего изучения его клинического эффекта.
Література
1. Krause H. Extrakorporale Stosswellentherapie / J.D. Rompe (ed). – Weinheim: Chapman and Hall, 1997. – S. 15–34. 2. Chaussy C., Chaussy C., Brendel W., Schmiedt E. // Lancet. – 1980. – Vol. 13. – P. 1265–1268.
3. Mulagha E., Fromm H.J. // Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol. 15. – P. 239–243. 4. Valchanou V.D., Michailov P. // Intern. Orthop. – 1991. – Vol. 15. – P. 181–184.
5. Delius M. // Ultrasound Med. Biol. – 2000. – Vol. 126, suppl. 1. – P. 55–58. 6. Gerdesmeyer L., Wagenpfeil S., Haake M. et al. // JAMA. – 2003. – Vol. 290, N 19. – P. 2573–2580.
7. Howell D.A. // Can. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 13. – P. 461–465. 8. Iro H., Zenk J., Waldfahrer F. et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1998. – Vol. 107. – P. 860–864.
9. Rompe J.D. et al. // Amer. J. Sports. Med. – 2003. – Vol. 31. – P. 268–275. 10. Rompe J.D., Schoellner C., Nafe B. // J. Bone Joint Surg. (Amer.) – 2002. – Vol. 84. – P. 335–341.
11. Maier M., Milz S., Wirtz D.C. et al. // Orthopade. – 2002. – Vol. 31, N 7. – P. 667–677. 12. Hundt E. Die Physik. — Bibliographisches Institut Mannheim, Dudenverlag, 1974.
13. Haake M., Boddeker I.R., Decker T. et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2002. – Vol. 122, N 4. – P. 222–228. 14. Schr?bler S. Ein abtastendes Verfahren zur Darstellung und Analyse von Stosswellen in Fl?ssigkeit. – Shaker Verlag, 1999.
15. Bailey M.R., Blackstock D.T., Cleveland R.O., Crum L.A. // J. Acoust. Soc. Amer. – 1999. – Vol. 106. – P. 1149–1160. 17. Tavakkoli J., Birer A., Arefiev A. et al. // Ultrasound Med. Biol. – 1997. – Vol. 23. – P. 107–115.
18. Staudenraus J. / C. Chaussy (Hrsg). Die Stosswelle in Forschung und Klinik. – Attempto Verlag, 1995. – S. 21–26. 19. Gerdesmeyer L., Maier M., Haake M., Schmitz C. // Orthop?de. – 2002. – Vol. 31. – P. 610–617.
20. Howard D., Sturtevant B. // Ultrasound Med. Biol. – 1997. – Vol. 23. – P. 1107–1122. 21. Chaussy C., Schmiedt E., Jocham D. et al. // J. Urol. – 1982. – Vol. 127. – P. 417–420.
22. Loew M., Jurgowski W., Thomsen M. // Urology . – 1995. – Vol. 34. – P. 49–53. 23. Steinbach P., Hofstaedter F., Nicolai H. et al. // Urol. Res. – 1993. – Vol. 21. – P. 279–282.
24. Zhong P. Cioanta I., Cocks F.H., Preminger G.M. // J. Acoust. Soc. Amer. – 1997. – Vol. 101. – P. 2940–2950. 25. Huber P., Jochle K., Debus J. // Phys. Med. Biol. – 1998. – Vol. 43. – P. 3113–3128.
26. Labek G., Auersperg V., Ziernh?ld M. et al. // ISMST. 5th Congress. – 2002, June. – P.65. 27. Rompe J.D., Zoellner J., Hofmann A. et al. Lowenergy Shock Wave Application without Local Anesthesia is more efficient than Low-energy Extracorporeal Shock Wave Application with Local Anesthesia for the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis / Submitted. – 2004.
28. Summary of Clinical Study Results. FDA/PMA Approval / L.Gerdesmeyer, L.Weil Sr., M.Maier et al. // EMS Electro Medical Systems S.A. — Switzerland, 2007. — P050004. 29. www.atrad.ch
30. Haupt G., Katzmeier P. Anwendung der hochenergetischen extrakorporalen Sto?wellentherapie bei Pseudarthrosen, Calcific tendinitis der Schulter und Ansatztendinosen (Fersensporn, Epicondylitis) / Ch. Chaussy, F. Eisenberger, D. Jocham, D. Wilbert (Hrsg.) // Die Sto?welle — Forschung und Klinik. – T?bingen: Attempto Verlag, 1995. – S. 143–146.
31. Lohrer H., Sch?ll J., Alt W., Hirschmann M. // Leistungssport. –1998. – Bd 28. – S. 42–44. 32. Rompe J.D. Extrakorporale Sto?wellentherapie – Grundlagen, Indikation, Anwendung. – Chapmann & Hall GmbH, Weinheim, 1997.
33. Sch?ll J., Lohrer H. // Orthop?die Schuhtechnik. – 2001. – Bd 7–8. – S. 66–70. 34. Heller K.D., Niethard F.U. // Z. Orthop. – 1998. – Bd 136. – S. 390–401.
35. Sch?ll J., Lohrer H. // Orthop?die Mitteilungen 2. – 2000. – A 14. 36. Gremion G., Augros R., Gobelet Ch., Leyvraz P.F. // Schweiz. Zeitschrift f?r Sportmed. und Sporttraumatol. – 2000. – Vol. 48. – S. 8–11.
37. Lohrer H., Schoell J., Arentz S. et al. // CASM/ACMS annual symposium and sport medicine Conference, Calgary/CAN Chapter 15.fm. – 2006. – P. 158–159. 38. Graff J. Die Wirkung hochenergetischer Stosswellen auf Knochen und Weichteilgewebe. — Bochum: Habilitationsschriff, Ruhr-Universit?t Bochum, 1989.
39. Riepert T., Drechsler T., Urban R. et al. // Rofo Fortschr. Geb. R?ntgenenstr. Neuen Bildgeb.Verfahr. – 1995. – N 162. – S. 502–505. 40. Rompe J.D., K?llmer K., Vogel J. et al. // Orthop?de. – 1997. – Bd 103. – S.215–228.
41. Schleberger R., Williger J. // Kontraste. – 1997. – N 2. – S.38–45. 42. Chaussy Ch. // Die Stosswelle: Forschung und Klinik. – 1995. – N 1. – P. 28.
43. Peers K., Brys P., Lysens R. Power Doppler sonography measurement of tendon vascularity after ESWT. Muskuloskeletale Stosswellentherapie. – Mainz, 2001. 44. Loew M., Jugorwski W. Mau H.C., Thomsen M. // J. Shoulder Elbow Surg. – 1995. – N 4. – P. 101 – 106.
45. Rompe J.D., Rumler F., Hopf C. et al. // Clin. Orthop. – 1995. – Vol. 321. – P. 196 – 201. 46. Rompe J.D., Hopf C., K?llmer K. et al. // J. Bone Joint Surg. (Brit.) –1996. – Vol. 78-B. – P. 233 – 237.
47. Loew M., Daecke W., Kusnierczak D. et al. // J. Bone Joint Surg. – 1999. – Vol. 81-B, N 5. – P. 863–867. 48. Loew M. Die Wirkung extrakorporal erzeugter hochenergetischer Stosswellen auf den klinischen, r?ntgenologischen und histologischen Verlauf der Calcific tendinitis der Schulter-eine klinische und experimentelle Studie. —Habilitationsschrift der Ruprecht-Karl-Universit?t, Heidelberg, 1994.
49. Seil R., Rupp S., Hammer D.S. et al. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. – 1999. – Vol. 4. – P. 310–315. 50. Gerdesmeyer L., Schr?bler S., Mittelmeier W., Rechl H. // Orthop?de. – 2002. – Bd 31. – S.618–622.
51. Rompe J.D., Rumler F., Hopf C. et al. // Clin. Orthop. – 1995. – Vol. 321. – P. 196–201. 52. Rompe J.D., B?rger R., Hopf C., Eysel P. // J. Shouder Elbow Surg. – 1998. – Vol. 7, N 5. – P. 505–509.
53. Rompe J.D., K?llmer K., Vogel J. et al. // Orthop?de. – 1997. – Bd 26. – S. 215–228. 54. Seil R., Rupp S., Hammer D.S. et al. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. – 1999. – N 4. – P. 310–315.
55. Dahmen G.P., Meiss L., Nam V.C., Skruodies B. // Extracta Orthop. – 1992. – Vol. 15. – S. 25–28. 56. Maier M., St?bler A., Lienemann S. et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2000. – Vol. 120. – P. 493-498.
57. Smidt N., van der Windt D.A., Assendelft W.J. et al. // Lancet. – 2002. – Vol. 23. – P. 657–662. 58. Dahmen G.P. et al. // Die Stosswelle — Forschung und Klinik. –T?bingen: Attempto Verlag, 1995. – P. 175–186.
59. Haist J., Chaussy C., Eisenberger F., Jocham D., Wilbert D. // Die Stosswelle – Forschung und Klinik. – T?bingen; Attempto Verlag, 1995. – P. 157–161. 60. Richter D., Ekkernkamp A., Muhr G. // Orthop?de. – 1995. – Bd 24. – S. 303–306.
61. Diesch R. Pers?nliche Mitteilung. – 1996. 62. Speed C.A., Richards C., Nicols D. et al. // J. Bone Joint Surg. (Brit.) – 2002. – Vol. 82. – P. 509–512.
63. Schleberger R. // Die Stosswelle – Forschung und Klinik. – T?bingen: Attempto Verlag, 1995. – S. 166–174. 64. Ko J.-H., Chen H.-S., Chen L.-M. // Clin. Orthop. – 2001. – Vol. 321. – P. 60–67.
65. Hammer D.S., Rupp S., Ensslin S. et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2000. – Vol. 120, N 5—6. – P. 304–307. 66. Rompe J.D. et al. // Amer. J. Sports Med. – 2003. – N 31. – P. 268–275.
67. Buchbinder R., Ptasznik R., Gordon J. et al. // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 1364–1372. 68. Haake M., Buch M., Schoellner C., Goebel F. // Brit. Med. J. – 2003. – Vol. 27. – P. 1–5.
69. Haupt G., Olschewski R., Hartung S., Senge T. // J. Endourol. – 1993. – Vol. 7. – P. S62. 70. Zhong P., Preminger G.M. // J. Urol. –1995. – Vol. 153. – P. S47.
71. Diesch R., Haupt G. Extracorporeal shock waves in the treatment of pseudarthrosis, calcific tendinitis of the shoulder and calcaneal spur/ W.M. Siebert (Hrsg.).– Berlin; Heidelberg; New York: Springer Verlag, 1997. – P. 131–135. 72. Krischek O., Rompe J.D., Herbsthofer B., Nafe B. // Z. Orthop. – 1998. – Vol. 136. – P. 169–174.
73. Rompe J.D., K?llmer K., Eysel P. et al. // Orthop. Praxis. – 1996. – Vol. 32. – P. 271–275. 74. Haupt G., Menne A., Schulz M. Medizinisches Instrument zum Erzeugen und Weiterleiten von extrakorporalen nicht fokussierten Druckwellen auf biologisches Gewebe. – Patentanmeldung, 1997.
75. Simons D.G. Stolov W.C. // Amer. J. Phys. Med. – 1976. – Vol. 55. – P. 65–88. 76. Simons D., Travell J., Simons L. Myofascial Pain and Dysfunction. — Lippincott W., Wilkins, 1999.
77. Travell J., Simons D. Handbuch der Muskel-Triggerpunkte Untere Extremit?t – Auflage, Urban, Fischer Verlag, M?nchen, Jena, 2000. 78. Mense S., Simons D.G., Russell I.J. Muscle Pain: Understanding its Nature, Diagnosis and Treatment. – Lippincott W., Wilkins, Philadelphia (Endplate hypothesis), 2001. – P. 240–259.
79. Koydl P., Voigt K., Kochte E. // Orthop. Praxis. – 1983. – N 1. – S. 26–28. 80. Bauermeister W. // Trigger – Osteopraktik, Physikalische Therapie in Theorie und Praxis. – 1999. – Vol. 20, N 8. – S. 487–490.
Внимание! Стаття адресована лікарям-фахівцям. Передрук даної статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.
Посилання на статтю - http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=4242