Петкевич Е.А., Родіонов М.М.
Республіканський клінічний медичний центр
Управління справами Президента Республіки Білорусь
Ударно-хвильова терапія як спосіб поліпшення якості життя при ортопедичних захворюваннях
Лікування та реабілітація пацієнтів з хронічними дегенеративно-дистрофічними захворюваннями опорно-рухового апарату, наслідками травм, механічних перевантажень (тривалих статодинамічних навантажень, характерних для спорту, балету, професійних танців) - актуальні завдання сучасної травматології та ортопедії.
Це пояснюється як стійкою тенденцією до зростання рівня захворюваності, зниженням середнього віку хворих, так і відсутністю єдиної точки зору провідних фахівців на ефективність тих чи інших методів консервативної терапії.
Хронічний больовий синдром - складна проблема для ортопедів; часто турбує пацієнтів різних вікових груп, найбільш важко піддається терапії. Проведене консервативне, а часом, і оперативне лікування далеко не завжди виробляє бажаний ефект, апаратні фізіотерапевтичні методи і масаж нерідко виявляються низькоефективними.
Ефективно вирішити завдання боротьби з хронічним больовим синдромом і зменшення періоду реабілітації в цілому допоможе радіальна екстракорпоральна ударно-хвильова терапія (РЕУХТ).
Радіальна екстракорпоральна ударно-хвильова терапія застосовується в якості монотерапії або в комплексному лікуванні при цілому ряді патологічних станів, в тому числі при захворюваннях і наслідках травм опорно-рухового апарату. Метод РЕУХТ заснований на короткочасному впливі високоенергетичної вібрації в зоні програми, що зменшує больовий синдром, покращує місцевий кровообіг і цим сприяє подальшому розсмоктуванню вогнищ патологічного ущільнення. З його допомогою вдається домогтися як швидкого купіювання болю без застосування анальгетиків, так і подальшого підвищення якості життя пацієнтів з ортопедичними захворюваннями.
Вперше в медицині ударні хвилі були застосовані в 1980 р для дроблення ниркових каменів [1], а в 1985 р - каменів жовчного міхура [2]. Перші публікації, що описують застосування ударно-хвильової терапії при ортопедичній патології та наслідки травм, відносяться до початку 1990-х років [3]. Застосування ударних хвиль в ортопедії за допомогою апаратів для літотрипсії показало, що вони не задовольняють вимогам, необхідним для лікування патології кістково-м'язової системи. В останнє десятиліття розроблені спеціальні апарати, що використовують різні способи генерації ударних хвиль. Всі вони націлені на створення імпульсу тиску, переданого тканин з мінімальною втратою енергії, для чого використовуються різні сполучні середовища [4].
З початку 2010 року в хірургічному відділенні поліклініки ДУ «Республіканський клінічний медичний центр» УС Президента Республіки Білорусь проводиться лікування пацієнтів з ортопедичною патологією на апараті ударно-хвильової терапії Orthospec виробництва Medispec (Ізраїль) [5]. Ударну акустичну хвилю, що передається через покриваючу контактну головку приладу мембрану, Orthospec генерує на основі електрогідравлічного принципу. Такий механізм виникнення ударної хвилі забезпечує максимальний обсяг зони фокусування ударної хвилі - 35-95 мм, що дозволяє проводити лікування без використання додаткових засобів візуалізації і наведення (ультразвукового сканера або рентгенівської установки), забезпечує рівномірний розподіл енергії по всій фокусній зоні і не вимагає анестезії. Для наведення ударної хвилі, подальшого коректування положення контактної головки і рівня енергії впливу використовується принцип зворотного зв'язку з пацієнтом, завдяки чому вдається підібрати комфортний режим сеансу РЕУХТ. Апарат генерує ударну хвилю унікальної форми, спеціально розробленої для ортопедичних цілей.
Для мінімізації енергетичних втрат при проведенні ударної хвилі використовується контактний гель. На сьогоднішній день проведені численні перспективні контрольовані рандомізовані дослідження в області ортопедії і травматології, що підтверджують сприятливі результати лікування екстракорпоральними ударними хвилями [6-9]. РЕУХТ знаходить застосування в травматології та ортопедії, реабілітації, ревматології, спортивній медицині.
Показання до застосування ударно-хвильової терапії [10-12]:
- підошвений фасціїт (з наявністю п'яткової «шпори» і без);
- медіальний і латеральний епікондиліт;
- патологія плечового суглоба (осифікуючий бурсит, плечолопатковий периартроз);
- бурсит великого вертіла стегна;
- асептичний некроз голівки стегна;
- патологія колінного суглоба (синдром зв'язки надколінка, хвороба Шляттера);
- ахіллобурсит, ахіллодинію;
- уповільнена консолідація переломів, несправжні суглоби;
- ентезопатії;
- міофасціальний синдром, тригерні і м'язово-тонічні болі.
Беручи до уваги схожість патогенезу дегенеративно-дистрофічних процесів опорно-рухового апарату, ми розширили класичні (відповідно до рекомендацій виробника) показання до РЕУХТ і застосовуємо ударні хвилі для зменшення больового синдрому при артрозах колінного, гомілковостопного, лучезапястного суглоба, суглобів кисті, при стенозуючих лігаментітів. Головним критерієм для призначення РЕУХТ є наявність локальної пальпаторної хворобливості у пацієнтів із захворюваннями опорно-рухового апарату.
Протипоказанням до РЕУХТ, на думку виробника, є наявність злоякісного новоутворення або гнійнозапального процесу в зоні передбачуваного впливу; не застосовувати ударні хвилі над епіфізарними зонами у дітей і підлітків, над областю ребер, тіл хребців і кісток черепа, в проекції кишечника і легеневої тканини, при системних захворюваннях сполучної тканини. Виходячи з нашого досвіду - необхідна обережність при призначенні ударних хвиль на область плечового суглоба пацієнтам з порушеннями ритму серця і на область колінного суглоба пацієнтам з явищами тромбозу глибоких вен гомілки.
Матеріали та методи:
проведено 1015 процедур РЕУХТ у 314 пацієнтів (211 чоловіків, 103 жінки) у віці від 26 до 83 років (середній вік 58 років), розподіл за нозологіями представлено в таблиці 1.
Таблиця 1.
| Нозологія | Проведено процедур |
| Медіальный эпікондиліт | 93 |
| Латеральний эпікондилии | 100 |
| П'яткова «шпора» | 298 |
| Патологія плечевого суглоба | 253 |
| Стенозуючий лигаментит | 23 |
| Артроз колінного суглоба | 118 |
| Артроз голеностопного суглоба | 22 |
| Артроз крестцовоподібного | 21 |
| Артроз суставів кисті | 40 |
| Бурсит великого вертела бедра | 47 |
Всі пацієнти до проведення РЕУХТ мали тривалий больовий анамнез, неодноразово проходили класичне комплексне лікування, що включало фізіотерапію, масаж, лікувальну фізкультуру, медикаментозні методи і т.д. У всіх пацієнтів на момент початку лікування визначалися точки пальпаторно хворобливості в області суглобів кінцівок. У комплекс обстеження входила рентгенографія в 2-х проекціях, загальноклінічний аналіз крові, за показаннями - комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія, УЗД судин. Інтенсивність болю оцінювалася за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ), до лікування становила в середньому 7,3 бала. Середні рівні оцінки болю за окремими нозологіями представлені в таблиці 2.
Таблица 2.
| Нозологія | Середня оцінка болю по ВАШ до лікування |
| Медіальний эпікондиліт | 8,5 |
| Латеральний эпікондиліт | 7,625 |
| П'яткова «шпора» | 7,82 |
| Патологія плечевого суглоба | 6,4 |
| Стенозуючий лигаментит | 7,5 |
| Артроз колінного суглоба | 6,52 |
| Артроз голіностопного суглоба | 7,5 |
| Артроз крижовоклубового зчленування | 9,0 |
| Артроз суглобів кисті | 7,0 |
| Бурсит великого вертела бедра | 7,0 |
На курс лікування відпускалося від 1 до 3 (в поодиноких випадках - до 5) процедур з інтервалом не менше тижня. За процедуру до епіцентру болю підводилося від 2000 до 3000 імпульсів, передбачено 3 варіанти частоти (96, 120 і 160 імпульсів в хвилину) і 7 рівнів енергії імпульсу.
Відзначено добру переносимість процедури, ми зустріли єдиний випадок, коли у пацієнтки з п'яткової шпорою через загострення больового синдрому довелося припинити лікування. Завдяки можливості змінювати енергію імпульсу (від 9,4 до 110 мДж) відповідно до сприйняття пацієнта больові відчуття під час процедури перебували на кордоні порогу переносимості. Найчастіше в точці початкового фокусування контактної головки апарату в ході процедури пропадали больові відчуття, що вимагало пошуку нового фокусу, і, при його відсутності, дострокового припинення процедури.
Критерієм ефективності лікування було зниження рівня оцінки больового синдрому за ВАШ не менше ніж на 2,5 бала, високої ефективності - більш ніж на 5 балів. При зниженні оцінки по ВАШ менш ніж на 2,5 бала лікування визнавалося неефективним. Міжнародні дослідження демонструють середню ефективність ЕУХТ 77% (по окремим нозологіями - до 92%).
Результати: результати лікування вивчені в терміні від 6 до 12 місяців і представлені в таблиці 3.
Таблиця 3.
| Нозологія | ВАШ До лікування | ВАШ Після лікування | ВАШ віддалена | % ефективності |
| Медіальний эпікондиліт | 8,5 | 3,5 | 4,3 | 83% |
| Латеральний епикондиліт | 7,625 | 3,0 | 4,7 | 78% |
| П'яткова «шпора» | 7,82 | 2,8 | 3,0 | 81% |
| Патологія плечевого суглоба | 6,4 | 2,0 | 3,5 | 72% |
| Стенозуючий лигаментит | 7,5 | 3,0 | 4,5 | 72% |
| Артроз колінного суглоба | 6,52 | 3,6 | 4,3 | 56% |
| Артроз голіностопного суглоба | 7,5 | 5,0 | 5,2 | 56% |
| Артроз крижово клубового зчленування | 9,0 | 5,0 | 5,2 | 74% |
| Артроз суглобів кисті | 7,0 | 3,0 | 4,0 | 70% |
| Бурсит большого вертелабедра | 7,0 | 4,5 | 4,8 | 60% |
| Все нозологии | 7,3 | 3,39 | 3,8 | 69% |
Обговорення: найближчий аналгетичний ефект РЕУХТ пов'язаний з ритмічним високоенергетичним впливом на нервові закінчення в больових зонах і, по всій видимості, з явищами позамежного гальмування в них. Подальше зниження больового синдрому можна пояснити стимуляцією мікроциркуляції у вогнищі дегенеративно-дистрофічних процесів. Ефективність лікування в наших спостереженнях в принципі збіглася зі світовими даними. Ми відзначали максимальний аналгетичний ефект найближчим часом після закінчення курсу лікування, з часом больовий синдром в певній мірі рецидивував, проте всі пацієнти відзначали істотне зниження больового фону і поліпшення якості життя. Найбільший ефект РЕУХТ зафіксований при лікуванні захворювань, які є для неї класичними показаннями: медіальний і латеральний епікондиліт, п'яткова «шпора». Менша ефективність ударних хвиль у зменшеннях болю при артрозах великих і дрібних суглобів пов'язана, мабуть, з дифузним характером дегенеративно-дистрофічних змін і больового синдрому при даних захворюваннях.
Висновки: таким чином, наявний у нас досвід роботи на апараті Orthospec дозволяє припустити, що екстракорпоральна ударно-хвильова терапія займе гідне місце в комплексній методиці зменшення болю при захворюваннях і наслідках травм опорно-рухового апарату.
Література:
1. Chaussy C., Chaussy C., Brendel W., Schmiedt E. // Lancet. – 1980. – Vol. 13. – P. 1265–1268.
2. Mulagha E., Fromm H.J. // Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol. 15. – P. 239–243.
3. Valchanou V.D., Michailov P. // Intern. Orthop. – 1991. – Vol. 15. – P. 181–184.
4. Schr?bler S. Ein abtastendes Verfahren zur Darstellung und Analyse von Stosswellen in Fl?ssigkeit. – Shaker Verlag, 1999.
5. «Ортоспек: новые технологии травматологии и ортопедии», Здравоохранение,№12,2006г.
6. Haupt G., Katzmeier P. Anwendung der hochenergetischen extrakorporalen Sto?wellentherapie bei Pseudarthrosen, Calcific tendinitis der Schulter und Ansatztendinosen (Fersensporn, Epicondylitis) / Ch. Chaussy, F. Eisenberger, D. Jocham, D. Wilbert (Hrsg.) // Die Sto?welle — Forschung und Klinik. – T?bingen: Attempto Verlag, 1995. – S. 143–146.
7. Lohrer H., Sch?ll J., Alt W., Hirschmann M. // Leistungssport. –1998. – Bd 28. – S. 42–44.
8. Rompe J.D. Extrakorporale Sto?wellentherapie – Grundlagen, Indikation, Anwendung. – Chapmann & Hall GmbH, Weinheim, 1997.
9. Sch?ll J., Lohrer H. // Orthop?die Schuhtechnik. – 2001. – Bd 7–8. – S. 66–70.
10. Котенко К.В., Корчашкина Н.Б., Рубанченко А.А. «Экстракорпоральная ударно-волновая терапия как современный метод немедикаментозной терапии при плантарном фасциите и пяточной шпоре», в сб. «Материалы 4го международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2007г., с.118
11. Березенко М.Н. , Лазарев С.В. «Комплексное лечение больных с плечелопаточным периартрозом с использованием экстракорпоральной ударно-волновой терапии на аппарате Orthospec производства Medispec,Израиль», «Вестник ФГУ Клиническая больница УД Президента Российской Федерации»,№1,2006г., с.5-6
12. Васильев А.Ю., Егорова Е.А. «Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата», М.,ОАО «Издательство Медицина»,2005,с.44-46
эпикондилит лечение, бурсит лечение, лечение бурсита ударно-волновой терапией