Петкевич Є.А., Родіонов М.М. Республіканський клінічний медичний центр Управління справами Президента Республіки Білорусь Лікування та реабілітація пацієнтів з хронічними дегенеративно-дистрофічними захворюваннями опорно-рухового апарату, наслідками травм, механічних перевантажень (тривалих статодинамических навантажень, характерних для спорту, балету, професійних танців) - актуальні завдання сучасної травматології та ортопедії.
Це пояснюється як стійкою тенденцією до зростання рівня захворюваності, зниженням середнього віку звертаються, так і відсутністю єдиної точки зору провідних фахівців на ефективність тих чи інших методів консервативної терапії. Хронічний больовий синдром - складна проблема для ортопедів; часто турбує пацієнтів різних вікових груп, найбільш важко піддається терапії. Проведене консервативне, а часом, і оперативне лікування далеко не завжди справляє бажаний ефект, апаратні фізіотерапевтичні методи і масаж нерідко опиняються низькоефективними. Ефективно вирішити завдання боротьби з хронічним больовим синдромом та зменшення періоду реабілітації в цілому допоможе радіальна екстракорпоральна ударнохвильова терапія (РЕУВТ). Радіальна екстракорпоральна ударнохвильова терапія застосовується в якості монотерапії або в комплексному лікуванні при цілому ряді патологічних станів, в тому числі при захворюваннях і наслідках травм опорно-рухового апарату. Метод РЕУВТ заснований на короткочасному впливі високоенергетичної вібрації в зоні програми, що зменшує больовий синдром, покращує місцевий кровообіг і цим сприяє подальшому розсмоктуванню вогнищ патологічного ущільнення. З його допомогою вдається домогтися як швидкого купірування болю без застосування анальгетиків, так і подальшого підвищення якості життя пацієнтів з ортопедичними захворюваннями. Вперше в медицині ударні хвилі були застосовані в 1980 р. для дроблення ниркових каменів [1], а в 1985 р. - каменів жовчного міхура [2]. Перші публікації, що описують застосування ударнохвильової терапії при ортопедичної патології та наслідки травм, відносяться до початку 1990-х років [3]. Застосування ударних хвиль в ортопедії за допомогою апаратів для літотрипсії показало, що вони не задовольняють вимогам, необхідним для лікування патології кістково-м'язової системи. В останнє десятиліття розроблені спеціальні апарати, що використовують різні способи генерації ударних хвиль. Всі вони націлені на створення імпульсу тиску, переданого тканинам з мінімальною втратою енергії, для чого використовуються різні сполучні середовища [4]. З початку 2010 року в хірургічному відділенні поліклініки ДУ «Республіканський клінічний медичний центр» УД Президента Республіки Білорусь проводиться лікування пацієнтів з ортопедичною патологією на апараті ударнохвильової терапії Orthospec виробництва Medispec (Ізраїль) [5]. Ударну акустичну хвилю, що передається через покриває контактну головку приладу мембрану, Orthospec генерує на основі електрогідравлічного принципу. Такий механізм виникнення ударної хвилі забезпечує найбільший розмір зони фокусування ударної хвилі - 35-95 мм, що дозволяє проводити лікування без використання додаткових засобів візуалізації і наведення (ультразвукового сканера або рентгенівської установки), забезпечує рівномірний розподіл енергії по всій фокусної зоні і не вимагає анестезії. Для наведення ударної хвилі, подальшого коректування положення контактної головки та рівня енергії впливу використовується принцип зворотного зв'язку з пацієнтом, завдяки чому вдається підібрати комфортний режим сеансу РЕУВТ. Апарат генерує ударну хвилю унікальної форми, спеціально розробленою для ортопедичних цілей. Для мінімізації енергетичних втрат при проведенні ударної хвилі використовується контактний гель. На сьогоднішній день проведені численні перспективні контрольовані рандомізовані дослідження в області ортопедії і травматології, що підтверджують сприятливі результати лікування екстракорпоральне ударними хвилями [6-9]. РЕУВТ знаходить застосування в травматології та ортопедії, реабілітації, ревматології, спортивній медицині. Показання до застосування ударнохвильової терапії [10-12]:
- підошовний фасциїт (з наявністю п'яткової «шпори» і без);
- медіальний і латеральний епікондиліт;
- патологія плечового суглоба (осифікуючий бурсит, плечолопатковий периартроз);
- бурсит великого вертіла стегна;
- асептичний некроз голівки стегна;
- патологія колінного суглоба (синдром зв'язки надколінка, хвороба Шляттера);
- ахіллобурсіт, ахіллодінію;
- уповільнена консолідація переломів, несправжні суглоби;
- ентезопатії;
- міофасциальний синдром, тригерні і м'язово-тонічні болі. Беручи до уваги схожість патогенезу дегенеративно-дистрофічних процесів опорно-рухового апарату, ми розширили класичні (відповідно до рекомендацій виробника) показання до РЕУВТ і застосовуємо ударні хвилі для купірування больового синдрому при артрозах колінного, гомілковостопного, лучезапястного суглоба, суглобів кисті, при стенозуючих лігаментіти . Головним критерієм для призначення РЕУВТ є наявність локальної пальпаторно хворобливості у пацієнтів із захворюваннями опорно-рухового апарату.Протипоказанням до РЕУВТ, на думку виробника, є наявність злоякісного новоутворення або гнойновоспалітельних процесу в зоні передбачуваного впливу; НЕ застосовують ударні хвилі над епіфізарних зонами у дітей та підлітків, над областю ребер, тіл хребців і кісток черепа, в проекції кишечника і легеневої тканини, при системних захворюваннях сполучної тканини. Виходячи з нашого досвіду - необхідна обережність при призначенні ударних хвиль на область плечового суглоба пацієнтам з порушеннями ритму серця і на область колінного суглоба пацієнтам з явищами тромбозу глибоких вен гомілки. Таблица 1.
| Нозологія |
Проведено процедур |
| Медіальний епікондиліт |
93 |
| Латеральний епікондиліт |
100 |
| П'яткова «шпора» |
298 |
| Патологія плечового суглоба |
253 |
| Стенозуючий лігаментит |
23 |
| Артроз колінного суглоба |
118 |
| Артроз гомілковостопного суглоба |
22 |
| Артроз крестцовоподвздошние |
21 |
| Артроз суглобів кисті |
40 |
| Бурсит великого вертіла стегна |
47 |
Всі пацієнти до проведення РЕУВТ мали тривалий больовий анамнез, неодноразово проходили класичне комплексне лікування, що включало фізіотерапію, масаж, лікувальну фізкультуру, медикаментозні методи і т.д. У всіх пацієнтів на момент початку лікування визначалися точки пальпаторно хворобливості в області суглобів кінцівок. В комплекс обстеження входила рентгенографія в 2х проекціях, загальноклінічний аналіз крові, за показаннями - комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія, УЗД судин. Інтенсивність болю оцінювалася за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ), до лікування становила в середньому 7,3 бала. Середні рівні оцінки болю за окремими нозологіями представлені в таблиці 2. Таблица 2.
| Нозологія |
Середня оцінка болю за ВАШ до лікування |
| Медіальний епікондиліт |
8,5 |
| Латеральний епікондиліт |
7,625 |
| П'яткова «шпора» |
7,82 |
| Патологія плечового суглоба |
6,4 |
| Стенозуючий лігаментит |
7,5 |
| Артроз колінного суглоба |
6,52 |
| Артроз гомілковостопного суглоба |
7,5 |
| Артроз крестцовоподвздошние зчленування |
9,0 |
| Артроз суглобів кисті |
7,0 |
| Бурсит великого вертіла стегна |
7,0 |
На курс лікування відпускалося від 1 до 3 (в поодиноких випадках - до 5) процедур з інтервалом не менше тижня. За процедуру до вогнища болю подводилось від 2000 до 3000 імпульсів, передбачено 3 варіанти частоти (96,120 і 160 імпульсів в хвилину) і 7 рівнів енергії імпульсу. Відзначено добру переносимість процедури, ми зустріли єдиний випадок, коли у пацієнтки з п'яткової шпорою через загострення больового синдрому довелося припинити лікування. Завдяки можливості змінювати енергію імпульсу (від 9,4 до 110 мДж) відповідно до сприйняттям пацієнта больові відчуття під час процедури знаходилися на кордоні порога переносимості. Найчастіше в точці первісної фокусування контактної головки апарату в ході процедури пропадали больові відчуття, що вимагало пошуку нового фокуса, і, за його відсутності, дострокового припинення процедури. Критерієм ефективності лікування було зниження рівня оцінки больового синдрому за ВАШ не менше ніж на 2,5 бала, високої ефективності - більш ніж на 5 балів. При зниженні оцінки за ВАШ менш ніж на 2,5 бала лікування визнавалося неефективним. Міжнародні дослідження демонструють середню ефективність ЕУВТ 77% (за окремими нозологіями - до 92%). Результати: результати лікування вивчені в терміні від 6 до 12 місяців і представлені в таблиці 3. Таблица 3.
| Нозологія |
ВАШ До лікування |
ВАШ Після лікування |
ВАШ віддалена |
% ефективності |
| Медіальний епікондиліт |
8,5 |
3,5 |
4,3 |
83% |
| Латеральний епікондиліт |
7,625 |
3,0 |
4,7 |
78% |
| П'яткова «шпора» |
7,82 |
2,8 |
3,0 |
81% |
| Патологія плечевогосустава |
6,4 |
2,0 |
3,5 |
72% |
| Стенозірующійлігаментіт |
7,5 |
3,0 |
4,5 |
72% |
| Артроз колінного суглоба |
6,52 |
3,6 |
4,3 |
56% |
| Артроз голеностопногосустава |
7,5 |
5,0 |
5,2 |
56% |
| Артрозкрестцовоподвздошногосочленения |
9,0 |
5,0 |
5,2 |
74% |
| Артроз суглобів кисті |
7,0 |
3,0 |
4,0 |
70% |
| Бурсит великого вертелабедра |
7,0 |
4,5 |
4,8 |
60% |
| Всі нозології |
7,3 |
3,39 |
3,8 |
69% |
Обговорення: найближчий аналгетичної ефект РЕУВТ пов'язаний з ритмічним високоенергетичним впливом на нервові закінчення в больових зонах і, по всій видимості, з явищами позамежного гальмування в них. Подальше зниження больового синдрому можна пояснити стимуляцією мікроциркуляції у вогнищі дегенеративно-дистрофічних процесів. Ефективність лікування в наших спостереженнях в принципі збіглася зі світовими даними. Ми відзначали максимальний аналгетичний ефект найближчим часом після закінчення курсу лікування, з часом больовий синдром в певній ступеня рецидивував, проте всі пацієнти відзначали істотне зниження больового фону і поліпшення якості життя. Найбільший ефект РЕУВТ зафіксований при лікуванні захворювань, є неї класичними показаннями: медіальний і латеральний епікондиліт, п'яткова «шпора». Менша ефективність ударних хвиль в купировании болю при артрозах великих і дрібних суглобів пов'язана, мабуть, з дифузним характером дегенеративно-дистрофічних змін і больового синдрому при даних захворюваннях. Висновки: таким чином, наявний у нас досвід роботи на апараті Orthospec дозволяє припустити, що екстракорпоральна ударнохвильова терапія займе гідне місце в комплексній методиці купірування болю при захворюваннях і наслідках травм опорно-рухового апарату. Література: 1. Chaussy C., Chaussy C., Brendel W., Schmiedt E. // Lancet. - 1980. - Vol. 13. - P. 1265-1268. 2. Mulagha E., Fromm H.J. // Gastroenterol. Hepatol. - 2000. - Vol. 15. - P. 239-243. 3. Valchanou V.D., Michailov P. // Intern. Orthop. - 1991. - Vol. 15. - P. 181-184. 4. Schr? Bler S. Ein abtastendes Verfahren zur Darstellung und Analyse von Stosswellen in Fl? Ssigkeit. - Shaker Verlag, 1999. 5. «Ортоспек: нові технології травматології та ортопедії», Охорона здоров'я, №12,2006г. 6. Haupt G., Katzmeier P. Anwendung der hochenergetischen extrakorporalen Sto? Wellentherapie bei Pseudarthrosen, Calcific tendinitis der Schulter und Ansatztendinosen (Fersensporn, Epicondylitis) / Ch. Chaussy, F. Eisenberger, D. Jocham, D. Wilbert (Hrsg.) // Die Sto? Welle - Forschung und Klinik. - T? Bingen: Attempto Verlag, 1995. - S. 143-146. 7. Lohrer H., Sch? Ll J., Alt W., Hirschmann M. // Leistungssport. -1998. - Bd 28. - S. 42-44. 8. Rompe J.D. Extrakorporale Sto? Wellentherapie - Grundlagen, Indikation, Anwendung. - Chapmann & amp; Hall GmbH, Weinheim, 1997. 9. Sch? Ll J., Lohrer H. // Orthop? Die Schuhtechnik. - 2001. - Bd 7-8. - S. 66-70. 10. Котенко К.В., Корчашкіна Н.Б., Рубанченко А.А. «Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія як сучасний метод немедикаментозної терапії при плантарного фасції і п'яткової шпори», в сб «Матеріали 4го міжнародного конгресу« Відновлювальна медицина і реабілітація », Москва, 2007р., С.118 11. Березенко М.Н. , Лазарєв С.В. «Комплексне лікування хворих з плечолопатковий периартрозом з використанням екстракорпоральної ударно-хвильової терапії на апараті Orthospec виробництва Medispec, Ізраїль», «Вісник ФГУ Клінічна лікарня УД Президента Російської Федерації», №1,2006г., С.5-6 12. Васильєв А.Ю., Єгорова Е.А. «Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія в лікуванні травм і захворювань опорно-рухового апарату», М., ВАТ «Видавництво Медицина», 2005, С.44-46 епіконділіт лікування, бурсит лікування, лікування бурситу ударно-хвильової терапією
