Замедленная консолидация переломов и псевдоартроз.

  Существует ожидаемое время консолидации кости (ОВСК) — это время, необходимое для сращения кости. Время сращения кости различается в зависимости от локализации перелома, характера травмы, возраста паициента, сопутствующих заболеваний. Большинство переломов костей консолидируются (срастаются) через 4-6 месяцев после травмы или, как минимум, появляются рентгенологические признаки прогрессирования сращения на рентгенограмме. На сроки сращения могут влиять различные сопутствующие заболевания и лекарственные препараты. Если перелом к этому сроку не зажил, то мы говорим о замедленной консолидации или плохом сращивании перелома костей.

Псевдоартроз («несросшийся перелом») — прерывание процесса заживления перелома. Между основными фрагментами перелома образуется фиброзная или хрящевая ткань и поэтому даже через 6-8 месяцев не возникает заживления перелома.

Причинами возникновения замедленной консолидации и, соответственно, несращения перелома кости или псевдоартроза являются:

• Нарушение кровоснабжения кости. При снижении кровоснабжения кости сращение невозможно. Высокоэнергетические переломы с повреждением мягких тканей и открытые переломы также могут значительно ограничивать кровообращение.
• К биологическим причинам плохого кровотока и плохого сращения костей относятся диабет, заболевания периферических сосудов, дефицит витамина D, почечная недостаточность и прием лекарственных препаратов (стероидов, НПВП, опиатов).
• Чрезмерная подвижность отломков кости вследствие неадекватной иммобилизации,
• К типам переломов, способствующим несращению кости, относятся потеря костной ткани с зазором между отломками более 3 мм.
• Нарушение кортикальной непрерывности, высокая степень оскольчатости и наличие фрагментов в форме бабочки.
• Инфекция.
• Другие факторы, приводящие к замедленной консолидации перелома, включают: пожилой возраст, питание, прием антикоагулянтов, облучение, ожоги.

Стоит отметить, что использование таких лекарств, как бисфосфонаты, может повлиять на время заживления кости. Например, исследование, проведенное Aydogen et al.,[2] показало, что замедленное сращение (невозможность достичь сращения в течение шести месяцев) чаще встречается при атипичных переломах бедренной кости, которые, как считается, вызваны длительным применением бисфосфонатов. Эти факторы предрасполагают к развитию псевдоартроза, но сами по себе не являются его причиной.

Варианты несращения кости:

1. Гипертрофическое несращение. Рентгенологически проявляется обильным образованием костной мозоли. Важно отметить отсутствие соединительной костной ткани, и концы кости не сращены. Это свидетельствует о достаточном кровоснабжении и биологической активности (с образованием костной мозоли), но недостаточной стабильности.
2. Атрофическое несращение. Рентгенологически подтверждается отсутствием костной мозоли, что указывает на нарушение биологической активности (по одной или нескольким из перечисленных выше причин) и недостаточное кровоснабжение (см. выше). Неадекватная фиксация.
3. Олиготрофическое несращение. Представляет собой баланс и сочетание атрофического и гипертрофического процессов, при которых образование костной мозоли неполное. Неадекватная репозиция.
4. Септическое несращение. Инфекция снижает приток крови из-за развития мощног воспаления, а также нарушает поступление питательных веществ к здоровой кости. Замедляет формирование новой костной ткани.

Разделение на замедленную консолидацию перелома кости, несращение кости и псевдоартрозы используется в качестве основы для планирования лечебного процесса. Необходимо особо подчеркнуть, что предупреждение всегда лучше, чем лечение!

Лечение замедленной консолидации переломов (псевдоартрозов).

Лечебные мероприятия при переломах костей (сращивании переломов костей) состоят из репозиции, прочной фиксации осколков на весь период срастания и вспомогательных методов лечения (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж и т.д.), направленных на восстановление функциональной полноценности поврежденной конечности. Слово “вспомогательные” здесь не уменьшает их важности и в некоторых случаях имеют такое же важное значение в восстановлении целостности кости, как и оперативное лечение.

Фиксация осколков кости достигается применением консервативной иммобилизации, а также оперативными методиками.

Оперативное лечение замедленной консолидации переломов и псевдоартрозов.

Лечение подбирается индивидуально в зависимости от степени несращения костей. Важно понимать, что существует множество хирургических методов, и крайне важно использовать их, адаптированные к конкретным потребностям пациента. Например, при гипертрофическом варианте несращение целью лечения является улучшение механической стабильности с помощью внутренней фиксации. Для этого используются компрессионные пластины, заменный остеосинтез, остеосинтез пластиной с использованием ORIF, динамизация стержня.

Использование экстракорпоральной ударно-волновой терапии в лечении замедленной консолидации переломов, научные работы.

В настоящее время хирургическое вмешательство является наиболее распространенным методом лечения несращения костей и характеризуется высокой частотой заживления. Однако даже после операции некоторые пациенты по-прежнему сталкиваются с проблемой несращения костей. Кроме того, у небольшого числа пациентов имеются хирургические противопоказания и они не могут перенести операцию. Поэтому ортопеды-травматологи нуждаются в альтернативных методах лечения для улучшения результатов лечения пациентов с переломами костей. За последнее десятилетие появилось большое количество научных работ, которые указывают на эффектвиность метода экстракорпоральной ударно-волновой терапии в лечении замедленной консолидации переломов и не сращения кости с формированием псевдоартроза).

Специалисты отделения ортопедии из Института Ортопедии в Милане (IRCCS Orthopedic Institute Galeazzi, Via R. Galeazzi 4, 20100 Milan, Italy) отметили, что даже после успешной хрургической операции по лечению несращений кости, например, при атрофических несращениях, частота успеха резко снижается и в этих случаях требуются внедрение дополнительных стратегий по регенерации костной ткани для улучшения заживления несращений кости.

По данным Valerio Sansone и соаторов экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) является одной из таких методик лечения, которая успешно применяется как при замедленном заживлении, так и и при определенных несращениях наряду с такими дополнительными методиками как терапия стволовыми клетками, или аутологичная костная пластика, которая в настоящее время является золотым стандартом в такимх случаях, однако ее запасы ограничены, а потенциал ее восстановления непредсказуем, или чрескожная трансплантация концентрата аспирата костного мозга.

Основываясь на том, что метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии является консервативной (без операции) эффективной терапией замедленных сращений кости и псевдоартрозов они сделали вывод, что ЭУВТ - перспективнымй метод лечения несращения длинных трубчатых костей, который требует дальнейшего исследования и разработки более четких протоколов и параметров терапии, всвязи с наличием большого количества  протоколов лечения.

Nan Jing и соавторы из нескольких институтов в Китае также отмечают то, что после оперативного лечения несращения кости результат разочаровывает и требует поиска новых решений, одним из которых является неинвазивная методика экстракорпоральной ударно-волновой терапии. В своем обзоре авторы из Центральной больницы, Langfang, а также из отделения отропедии Third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang представили всесторонний обзор механизмов,
лежащих в основе ударно-волновой терапии (ЭУВТ) показали, что ударно-волновая терапия успешной, нехирургической и экономичной стратегией лечения несращения костей. Также авторы утверждают, что ЭУВТ может стать новым неинвазивным методом лечения несращения костей. И подводя итог, Nan Jing и соавторы указывают на то, что УВТ является надежным и перспективным интервенционным методом стимуляции заживления переломов, который требует дальнейшего изучения в будущем.

Исследования, проведенные как на живых организмах, так и в лабораторных условиях, продемонстрировали, что УВТ может оказывать благотворное влияние как на ускорение заживления переломов, так и на возобновление неудачного заживления переломов. Также некоторые исследования на животных показали, что УВТ (ударно-волновая терапия) увеличивала толщину и объем трабекулярной кости.

Лечение замедленной консолидации переломов костей ("сращивание переломов") ударно-волновой терапией в МЦ "Аватаж".

Несращение является одной из самых сложных проблем в области ортопедии. Как показывают исследования и опыт оперирующих ортопедов-травматологов, в некоторых случаях даже оперативное лечение переломов осложняется отсутствием консолидации или не дают ожидаемого сращения кости и вынуждают прибегать к повторным опрециям. В настоящее время настоящим прорывом в лечении несращения переломов костей является экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Современные фокусированные аппараты для ЭУВТ, например, MTS-medical даже в сложных случаях дают высокий лечебный эффект. Эти аппараты интенсивно стимулируют ангиогенез (рост новых сосудов - впервые в медицине!) и остеогенез (процесс образования костной ткани) в области перелома. Также специалисты МЦ "Аватаж" разработали методику лечения некоторых видов замедленной консолидации переломов и псевдоартрозов с использованием радиальной ударно-волновой терапии на аппаратах Gymna Shockmaster 500, применение которых также оказывает положительное влияние на восстановление костной ткани и процесс сращения кости.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (особенно электро-гидравлическая) значительно ускоряет заживление длительно несрастающихся переломов. 

Мы очень гордимся результатами успешного лечения случаев длительного (в том числе 8-летних) несращения переломов после серьезных травм. В медицинском центре "Аватаж" ударно-волновая терапия используется как самостоятельный метод ускорения заживления переломов и при замедленном сращении переломов. Иногда достаточно трех процедур, чтобы добиться образования костной мозоли, которая четко видна на рентгеновских снимках (см. ниже). Следует отметить, что наличие металлических штифтов у пациента не является противопоказанием для проведения ударно-волновой терапии в лечении перелома (замедленного сращения переломов).

В нашей практике АБСОЛЮТНО ВСЕ пациенты получили положительный результат – сращивание переломов костей! Почитайте отзывы реальных пациентов клиники "Аватаж" о методе ударно-волновой терапии. 

Примеры успешного лечения  несращения переломов пациентов медицинского центра "Аватаж"

Случай 1

Огнестрельное ранение диафизарной части плечевой кости у военного.

Перелом плечевой кости до лечение в МЦ "Аватаж"                 Признаки сращение кости после курса лечения ЭУВТ в
                                                                                                                                МЦ "Аватаж"

Случай 2

Перелом диафизарной части бедренной кости. После операции металоостеосинтеза - установлен интрамедуллярный стержень. Но опреативное лечение не способствовало сращению кости. После операции - замедленная консолидация перелома.

Спустя более года после года опреации проведен курс лечение экстракорпоральной ударно-волновой терапии в медицинском центре "Аватаж".

После прведенного курса лечение на снимках наблюдалось образование костной мозоли и, на последнем снимке - ремоделирование кости с практически полным восстановлением структуры костной ткани в месте перелома.

 

 

 

 

 

 

Случай 3.

Женщина, 55 лет. Одна из первых пациенток медицинского центра "Аватаж" в Киеве в лечении замедленной консолидации переломов. Обратилась по направлению страховой компании как последняя возможность избежать операции и, соответственно, значительных финансовых расходов при страховой выплате. Перелом несрастался более 8 месяцев

После 3-х процедур УВТ пациентка, в нашему удивлению, принесла рентгеновский снимок, где были зафиксированы очевидные признаки образования костной мозоли - сращения перелома. Наш ортопед-травматолог рекомендовал делать снимок спустя месяц после лечения. Это была личная инициатива пациентки. Страховой компании, в свою очередь, удалось избежать затрат на финансирование операции, а пациентке - колоссального стресса для здоровья и длительного восстановительного периода с отсутствием гарантированного результата. Екстракорпоральная ударно-волновая терапия с использованием оборудования немецкого производителя MTS-medical и бельгийском оборудовании Gymna (Гимна) полностью восстанавливает кость после перелома.

Случай 4

Девушка 15 лет (2002 года рождения), замедленная консолидация перелома. Лечащие ортопеды-травматологи из городской больницы настаивали на оперативном вмешательстве, но все же направили в наш медицинский центр "Аватаж" в Запорожье для проведения ударно-волновой терапии. Уже после 4-х сеансов ударно-волновой терапии был зафиксирован положительный результат - сращение (первый снимок "ДО" от 12 декабря 2017 года, второй снимок "ПОСЛЕ" от 4 января 2018 года). Спустя всего три недели в области перелома начал образовываться костный мозоль и наступил процесс сращения кости. В связи с этим оперирующими ортопедами-травматологами было принято решение отменить операцию и продолжить сеансы ударно-волновой терапии в медицинском центре "Аватаж". Таким образом, молодой пациентке удалось избежать оперативного вмешательства, значительных финансовых затрат и длительного периода реабилитации. Лечащие врачи и родители девушки остались чрезвычайно довольны результатом и возможностями ударно-волновой терапии в лечении несращения переломов.

                     

Случай 5

Результат лечения замедленной консолидации перелома плечевой кости. Первый снимок (ДО лечения) датирован 18 июля 2014 года, второй (ПОСЛЕ курса УВТ) - 27 сентября 2014 года. На снимке все признаки полного срастания перелома. Важно отметить,  металлические конструкции не являются противопоказанием для ударно-волновой терапии.

Опытный ортопед-травматолог медицинского центра "Аватаж", имеет опыт применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии даже в случаях с наличием металоостеосинтеза (Металические конструкции в кости для стабилизации отломков). В свое практике по лечению замедленной консолидации переломов врачи Центра используют как фокусированную, так и радиальную ударно-волновую терапию. Современные аппараты, которые используются в медицинском центре "Аватаж" отличаются от высокоэнегретических предшественников и поэтому исключают любые травматические последствия. Для лечения несращения костей мы используем оборудование для фокусированной ЭУВТ немецкого производителя MTS-medical и аппараты радиальной ударно-волновой терапии Gymna (Бельгия).  

Лечение замедленной консолидации переломов ударно-волновой терапией

Используемая литература.

Wildemann, B., Ignatius, A., Leung, F. et al. Non-union bone fractures. Nat Rev Dis Primers 7, 57 (2021)

Cunningham BP, Brazina S, Morshed S, Miclau T. Fracture healing: A review of clinical, imaging and laboratory diagnostic options. Injury. 2017 Jun;48 Suppl 1:S69-S75.

Sansone V, Ravier D, Pascale V, Applefield R, Del Fabbro M, Martinelli N. Extracorporeal Shockwave Therapy in the Treatment of Nonunion in Long Bones: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022 Apr

Wang H and Shi Y: Extracorporeal shock wave treatment for post‑surgical fracture nonunion: Insight into its mechanism, efficacy, safety and prognostic factors (Review). Exp Ther Med 26: 332, 2023