Лечение синдрома диабетической стопы

Ежегодно около 18,6 миллионов человек во всем мире страдают от диабетической язвой стопы, в том числе 1,6 миллиона человек в Соединенных Штатах. Эти язвы предшествуют 80% ампутаций нижних конечностей у людей с диагнозом диабет и связаны с повышенным риском смерти.
Под глобальным термином «диабетическая стопа» понимается множество патологических состояний, которые могут поражать стопы у пациентов с диабетом. Язвы стоп определяются как поражения, связанные с повреждением кожи и потерей эпителия: они могут распространяться на дерму и более глубокие слои, иногда затрагивая кости и мышцы. Может развиваться остеомиелит и стопа Шарко. Риск развития язвы стопы (ЯС) у человека с диабетом в течение жизни оценивается в 34%. Ежегодная заболеваемость язвами стопы среди больных диабетом составляет около 2%.

Причины развития диабетических язв стопы (синдрома диабетической стопы).

Стопа не разрушается спонтанно, а имеет совершенно четкие причины, приводящие к такому патологическому состоянию. Считается, что основными причинами образования язв при сахарном диабете являются:

• периферическая полинейропатия.
• сосудистые заболевания (диабетическая ангиопатия)
• и туда ранее причисляли инфекцию. Теперь признано, что инфекция возникает как следствие язвообразования, а не является его причиной.

Выделяют следующие виды нейропатии при диабетической периферической нейропатии:

• сенсорную,
• моторную,
• вегетативную периферическую нейропатию.

   Сенсорная нейропатия приводит к потере защитной чувствительности; моторная нейропатия вызывает деформацию стопы и биомеханические нарушения, в то время как вегетативная нейропатия приводит к вязкоэластичным изменениям кожи, таким как сухость кожи. Эти изменения часто приводят к образованию мозолей. Незначительная травма и воспаление, вызванные повторяющимися ударами стопы при нагрузке, могут вызвать кровоизлияние под мозолью, которое проявляется в виде язвы на всю толщину кровоизлияния (т.е. повреждение распространяется ниже эпидермиса и дермы, в подкожную клетчатку) после удаления мозоли.
   Специалисты по сахарному диабету сообщают, что риск развития первой язвы стопы в семь раз выше у людей с умеренным или тяжёлым нарушением чувствительности по сравнению с людьми с диабетом без нейропатии. Кроме того, при таких состояниях появляются нарушения равновесия и нестабильность вследствие потери проприоцепции, которые также, вероятно, являются факторами, способствующими не только образованию язв стопы, но и развитию нейроартропатии Шарко.

Механизм образования язвы стопы при диабете.

Механизм образования диабетических язв сложен и в большинстве случаев включает взаимодействие нескольких факторов. В проспективном исследовании Рейбера и соавторов было установлено, что 63% всех язв стопы возникли в результате сочетания диабетической полинейропатии, деформации и травмы: в западных странах наиболее частой травмой считается неправильно подобранная обувь у людей страдающих диабетической ангиопатией и нейропатией. Следует помнить, что, поскольку у людей с нейропатией снижена сенсорная чувствительность, они обычно не могут почувствовать посадку обуви, пока давление от неё не станет достаточно сильным. Поэтому люди с нейропатией часто выбирают обувь слишком маленького размера. Всем таким людям следует рекомендовать измерять стопу перед покупкой любой готовой обуви.

Другие простые примеры сочетания двух факторов, приводящих к образованию язв, включают нейропатию и механическую травму (распространённый сценарий — попадание инородного тела в обувь у человека с нейропатией), нейропатию и термическую травму (особенно опасны праздники), а также нейропатию и химическую травму (например, неправильное использование безрецептурных химических средств для лечения мозолей, которые ни в коем случае не следует применять у людей с полинейропатией). Подводя итог, можно сказать, что, хотя нейропатия присутствовала в четырёх из пяти перечисленных случаев новых язв стопы, некотороые исследования показывают, что сочетание нейропатии и ишемии становится всё более распространённой причиной язв при сахарном диабете, а нейроишемические язвы являются наиболее распространённым типом язв, наблюдавшихся в 2023 году в клиниках диабетической стопы в западных странах.

Диагностические мероприятия при синдроме диабетической стопы

1. Оценка заболевания периферических артерий при сахарном диабете. Заболевание периферических артерий нижних конечностей можно оценить неинвазивно с помощью лодыжечно-плечевого индекса – отношения зарегистрированных с помощью допплерографии артериальных давлений в тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии к давлению в плечевой артерии. Лодыжечно-плечевой индекс менее 0,90 является приблизительно на 98% специфичным и приблизительно на 85% чувствительным для заболевания периферических артерий. Однако у людей с диабетом часто наблюдается медиальный кальциноз периферических сосудов нижних конечностей, что приводит к ложно повышенному периферическому давлению и высокому лодыжечно-плечевому индексу, который нечувствителен к наличию заболевания периферических артерий.
2. Контроль уровня глюкозы в крови. Что касается контроля уровня глюкозы, метаанализ 47 исследований, включавших 12 604 случая диабетических язв стопы, показал повышенный риск ампутации нижних конечностей при повышенном уровне гликозилированного гемоглобина. Однако пока связи между уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и заживлением ран не обнаружено.

Лечение хронических ран и язв при сахарном диабете.

Диабетические язвы стопы — распространённое явление, связанное с высокой заболеваемостью и даже смертностью, но их следует предотвращать и лечить. Раньше считалось, что язвы стопы, вызванные диабетом, трудно поддаются лечению. Это не так: язва стопы заживёт, если ей позволить это сделать, и для этого необходимо учитывать три фактора:

1. Обеспечение достаточного артериального притока к стопе.
2. Обеспечить правильное и активное лечение любой инфекции.
3. Устранение любого давления на рану и её края.

Классическое лечение включает в себя основные и вспомогательные методы лечения диабетической стопы.

Основные методы лечения диабетических язв стопы.

1. Очищение раны.
Очищение раны — это стандартизированный подход, используемый для ускорения заживления. Заживление достигается путем удаления нежизнеспособных тканей раневого ложа и краев раны, включая избыточную мозоль по периферии и нежизнеспособную дермальную ткань, а также инородных тел и бактериальных компонентов.

2. Разгрузка стопы
Разгрузка стопы от повторяющейся механической нагрузки, заключающаяся в уменьшении нагрузки на язву, является важным аспектом лечения и снижает давление на рану за счет распределения силы на большую площадь, тем самым создавая условия для заживления. Наиболее эффективным методом разгрузки подошвенной язвы стопы является использование несъемного разгрузочного устройства, достигающего колена, – либо гипсовой повязки с полным контактом, либо несъемного ходунка, достигающего колена. Как гипсовая повязка с полным контактом, так и ходунки распределяют усилие по большой площади, эффективно снижая давление на язву на целых 80–90 % по сравнению со стандартной обувью.

3. Лечение инфицированных язв диабетической стопы. Раннее лечение инфекции диабетической стопы снижает риск госпитализации и ампутации. Для лечения инфицированных ран используют антибактериальную терапию, а также в некоторых случаях и хирургическое лечение.

Вспомагательные мотоды лечения диабетических язв стопы (ДЯС).

1. Повязки для ран и местное лечение. Данные об оптимальной повязке для язв стопы, вызванных диабетом, ограничены. Повязка должна способствовать созданию влажной среды, благоприятствующей росту тканей и миграции эпителия, не вызывая избыточной мацерации. Как правило, гидрогели предпочтительны для ран с незначительным оттоком экссудата, в то время как альгинаты или гидрофибриллы рекомендуются для ран с интенсивным оттоком.
   Местный фибриновый и лейкоцитарно-тромбоцитарный пластырь продемонстрировал свою эффективность в крупном рандомизированном клиническом исследовании. Пластырь изготавливается путем центрифугирования венозной крови пациента у постели больного для получения диска из аутологичных лейкоцитов, тромбоцитов и фибрина, который накладывается на рану.
2. Продукты, полученные из плаценты. Продукты, полученные из плаценты, изучались в качестве потенциальных терапевтических средств в течение последних двух десятилетий. Эти продукты содержат факторы роста, богатый коллагеном внеклеточный матрикс и клетки, которые могут ускорять заживление ран.
3. Гипербарическая оксигенация. Гипербарическая оксигенация может быть дополнительной терапией при диабетических язвах стопы с сопутствующим заболеванием периферических артерий, когда стандартное лечение само по себе не приводило к заживлению.
4. Терапия ран отрицательным давлением. Терапия ран отрицательным давлением широко использовалась в качестве вспомогательной терапии при лечении сложных и послеоперационных ран при диабетической стопе в течение последних 2 десятилетий. Многочисленные хорошо спланированные рандомизированные клинические испытания поддерживают ее использование для улучшения заживления как при частичной ампутации стопы, так и при диабетических язвах стопы

Лечение диабетических язв стопы при помощи ударно-волновой терапии.

Лечение синдрома диабетической стопы методом УВТ в МЦ «Аватаж»

Для успешного лечения диабетических язв стопы в медицинском центре "Аватаж" с использованием современного высокоэффективного оборудования для ударно-волновой терапии в области регенерации OrthoGold 100 / DermaGold 100 W немецкого производителя оборудования для ФУХТ - MTS-medical. Оборудование MTS-medical обладает электро-гидравлическим генератором ударной волны, который имеет лучшие параметры лечения и высокие регенеративные эффекты. Объем терапевтического фокуса составляет 120мм*30мм*30мм. Перед проведением курса лечения оценивается состояние пациента, параметры сахарного диабета, состояние сосудистой системы нижних конечностей, наличие и степень тяжести поражения нервной системы.
Процедуры электрогидравлической ударно-волновой теарпии проводятся амбулаторно, частота проведения 1 раз в 7-10-14 дней и зависит от многих параметров. Продолжительность сеанса в среднем составляет 10-30 минут и зависит от количества импульсов, производимых в зону терапии, а также от величины язвенного дефекта (раневого дефекта), тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний, возраста пациента и т.д. В последнее время по методике, разработанной в МЦ "Аватаж", прошли лечение более 100 пациентов с синдромом диабетической стопы (диабетическими язвами стопы) различной степени тяжести. Практически у всех пациентов был положительный результат – заживление язвы, восстановление чувствительности и уменьшение трофических нарушений. Ниже приведены некоторые примеры лечения.

Пример 1.

           Стопа Шарко. Диабетическая язва стопы               Состояние язвенного дефекта после лечения 
             До лечения ЭУВТ                                                              методом ЭУВТ в МЦ "Аватаж"

Пример 2.

  До лечения ЭУВТ                                                                     После курса лечения ЭУВТ в МЦ "Аватаж"

Что происходит во время сеанса ударно-волновой терапии?

Под воздействием ударной волны в тканях происходит ряд изменений:

• Стимуляция эндотелиального фактора роста сосудов и далее стимуляция ангиогенеза
• Прямое антибактериальное воздействие ударной волны
• Разрушение бактериальных биопленок 
• Улучшение циркуляции крови в более чем 40 раз
• Улучшение циркуляции лимфы
• Активация регнеративных процессов в пораженных тканях.

Долговременный эффект благодаря росту новых капилляров (ангеогенез) и клеточной регенерации (этот эффект используется также в кардиологических аппаратах при лечении ишемической болезни сердца).

В медицинском центре "Аватаж" можно пройти ультразвуковое исследование сосудов нижней конечности и стопы.

Главное преимущество УВТ - неинвазивность лечения!

На сегодняшний день ударно-волновая терапия является эффективным неинвазивным (не требует хирургического вмешательства) методом лечения большинства заболеваний опорно-двигательной системы, а также эффективна при лечении заболеваний в областях кардиологии (лечение ишемической болезни сердца), дерматологии, неврологии, урологии и эстетической медицины (УВТ широко применяется при лечении целлюлита). 

Успейте записаться! УЗИ мягких тканей, вен и артерий конечностей, например, рук или ног в Киеве на Левобережной