Остеонекроз головки бедренной кости — это инвалидизирующая патология, которая поражает молодую популяцию (средний возраст на момент лечения от 33 до 47 лет), и является наиболее важной причиной тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в молодом возрасте. Остеонекроз головки бедренной кости отражает конечную точку различных патологических процессов, которые приводят к снижению кровотока или его отсутствию в головке бедренной кости.
Остеонекроз (ОН), также определяемый как аваскулярный некроз или асептический некроз, характеризуется как гибель костных клеток, которая следует за нарушением притока крови к кости как травматического так и нетравматического происхождения.
Клиническая картина довольно неспецифична и в основном касается боли в паху, иррадиирующей в колено. Наблюдается некоторая ограниченность диапазона движений бедра, особенно при внутреннем принудительном вращении. Поэтому история болезни пациента имеет решающее значение для того, чтобы заподозрить заболевание и провести необходимые исследования.
Причины развития асептического некроза головки бедренной кости.
Большинство теорий указывают на изменение внутрисосудистого кровотока как на потенциальный механизм возникновения ОН. Эти изменения могут 
возникать как по травматической, так и по нетравматической причине или быть следствием некоторых общепризнанных факторов риска. Для того, чтобы рассмотреть травматическую причину развития остеонекроза головки бедренной кости, необходимо понимать как кровоснабжается тазобедренный сустав и головка бедренной кости. Большая часть крови в указанный участок тазобедренного сустава поступает из ретинакулярных артерий (arteries retinacularis, лат.), снабжающих верхнелатеральную несущую часть головки бедренной кости. Эти сосуды берут начало из латеральной эпифизарной артерии, которая является ветвью медиальных огибающих артерий. Среди травматических причин можно назвать физическую травму, декомпрессионную болезнь или облучение. В случаях без травмы рассматриваются следующие теории: первая касается возникновения внутрисосудистой коагуляции, а вторая приписывает ишемию, обусловленной внесосудистым сдавлением. Нарушения свертывание крови (образование тромбов, в данном случае), может возникать при таких заболеваниях как серповидноклеточная анемия, наследственная тромбофилия, антифосфолипидные антитела, злокачественные новообразования и воспалительные заболевания кишечника, а также интоксикации. Все эти причины влияют на способность доставлять кровь мелкими сосудами и капилярами в участок бедренной кости, который формирует тазобедренный сустав, что приводит к гибели костной ткани и нарушению функции тазобедренного сустава.
Независимо от основной причины, все формы ОН головки бедренной кости связаны с нарушениями кровотока.
Диагностика и оценка асептического некроза головки бедренной кости.
Для диагностики используются следующие методы визуализации:
- Стандартная рентгенография
- Компьютерная томография. КТ-сканирование показывает некротические изменения на более поздних стадиях и менее чувствительно, чем МРТ на ранних стадиях.
- МРТ – исследование. МРТ остается золотым стандартом в обнаружении пораженных до коллапса головки бедренной кости и позволяет дифференцировать остеонекроз от таких диагнозов, как переходная остеопения головки бедренной кости или ушибы костей.
- Радионуклидные исследования могут использоваться для ранней диагностики. Из всех разных радионуклидных способов позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) обеспечивает изображение костной физиологии в настоящем времени. Предполагается, что сканирование ПЭТ обнаруживает ON даже раньше, чем МРТ, а также помогает предсказать прогрессирование заболевания.
Например, дегенеративные изменения из-за коллапса легко видны на простых снимках (стандартная ренгенография). МРТ имеет чувствительность и специфичность около 99%.
Классификация асептического некроза головки бедренной кости.
В литературе описано более 16 разных классификаций ONFH, большинство из которых основаны на МРТ и рентгенограммах. Классификация заболевания позволяет определить прогноз и дает ориентацию в вариантах лечения. В основном все эти классификации направлены на отличие предколлапсного поражения сустава, которое допускает консервативное лечение или направлено на проведение консервативной операции, которая сохраняет головку бедренной кости, от постколлапсного поражения, которое, как правило, лечится с помощью тотального эндопротезирования тазобедренного сустава Замена сустава на протез).
Аваскулярный некроз АВН проходит несколько стадий развития и, если его не лечить, трансформируется в остеоартроз сустава.
Лечение аваскулярного некроза головки бедренной кости.
Существует консервативное лечение и хирургическое лечение асептического некроза головки бедренной кости.
Хирургическое лечение остеонекроза головки бедренной кости можно разделить на два основных направления: операции, которые сохраняют головку бедренной кости (FHSP) и процедуры замены головки бедренной кости на протез (FHRP).
Большинству пациентов без эффективного лечения на ранней стадии заболевнаия требуется замена тазобедренного сустава. Около 49% нелеченых бессимптомных случаев асептического некроза тазобедренных суставов (ONFH) прогрессировали до разрушения в течение 4 лет после постановки диагноза. Постколлапсный остеонекроз головки бедренной кости (ONFH) является одной из наиболее распространенных причин первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава во многих странах. Учитывая относительно молодой возраст на момент дебюта заболевания, разумно сохранить нативное бедро у пациентов с остеонекрозом на ранних стадиях. За последние десятилетия сообщалось о нескольких различных оперативных вмешательствах по сохранению суставов с многообещающими результатами, включая декомпрессию ядра, остеотомию и васкуляризированную/неваскуляризированную костную пластику.
В последнее время большое внимание специалистов привлекают биофизические методы лечения асептического некроза головки бедренной кости, например, экстракорпоральная ударно-волнвоая терапия (ЭУВТ). В отличие от вышеуказанных оперативных вмешательств, УВТ считается неинвазивным методом лечения аваскулярного некроза головки бедренной кости (ОНГБК). Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ESWT) улучшают формирование кости и сохраняют головку бедренной кости при остеонекрозе. Использование ЭУВТ в области ортопедии началось в 1990-х годах, и основными показаниями были кальцинированный тендинит, боль в пятке и несращение переломов. В 2001 году был опубликован первый отчет об ESWT для ONFH, показывающий многообещающие краткосрочные результаты [6]. Впоследствии рандомизированное контролируемое исследования показали, что ударно-волновая терапия была более эффективной, чем декомпрессия ядра и неваскуляризированная костная пластика для лечения остеонекроза головки бедренной кости на ранних стадиях развития.
Результаты исследования Xie и авторов., опубликованные в Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2018) показали, что ЭУВТ (ESWT) является эффективным методом лечения нетравматического остенекроза головки бедренной кости (ONFH), приводя к облегчению боли и восстановлению функции, особенно у пациентов с OНГБК I–II стадии. Авторы подвели итог работы - экстракорпоральная низкоэнергетическая УВТ (Low energy SWT) является эффективным методом лечения ранних стадий нетравматического остенекроза головки бедренной кости. Значительные улучшения, включая облегчение боли и функциональное восстановление, сохранялись в течение более 10 лет после лечения.
Hazem M Alkhawashki и соавторы в 2023 году опубликовали работу об использовании ЭУВТ при аваскулярном некрозе во всемирно известном медицинском журнале International Orthopaedics, публикующий оригинальные статьи по клинической ортопедической хирургии и связанным с ней фундаментальным исследованиям. Мы рекомендуем использовать ESWT при лечении AВН бедренной кости на стадиях до появления коллапса суставной поверхности.
Другое исследование, проведенное Сhing-Jen Wang и соавторами и опубликованное в 2015 году в International Journal of Surgery показало, что
- Ударно-волновая терапия является эффективным и неинвазивным методом лечения асептического некроза головки беренной кости,
- УВТ более эффективна, чем оперционные методики (декомпрессия ядра и костная пластика) для ранних стадий АНГБК,
- Коктейльная терапия и ЭУВТ показывают сопоставимые результаты при асептическом некрозе головки бедренной кости.
Собственный опыт лечения асептического некроза в МЦ "Аватаж" с использованием экстракорпоральной ударно-волновой терапии показывает, что
- Ударно-волновая терапия может является безопасным и эффективным методом улучшения двигательной функции и уменьшения боли у пациентов с остеонекрозом бедренной кости, особенно на ранних стадиях развития.
- Методика может замедлить или даже заблокировать прогрессирование остеонекроза и, следовательно, снизижает потребность в хирургическом вмешательстве.
Использованная литература и источники информации.
Osteonecrosis of the femoral head: pathophysiology and current concepts of treatment. Daniel Petek, Didier Hannouche, Domizio Suva. EFORT Open Rev 2019;4:85-97. Clinic of Orthopaedics and Trauma Surgery, HFR-Fribourg District Hospitals, Fribourg, Switzerland.
Baig SA, Baig MN. Osteonecrosis of the Femoral Head: Etiology, Investigations, and Management. Cureus. 2018 Aug 21
Alkhawashki HM, Al-Boukai AA, Al-Harbi MS, Al-Rumaih MH, Al-Khawashki MH. The use of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in treating osteonecrosis of the femoral head (AVNFH): a retrospective study. Int Orthop. 2023 ALPF Medical Research
Osteonecrosis of the Femoral Head: Etiology, Investigations, and Management Shakoor A. Baig, MN Baig . Trauma & Orthopaedics, Leicester Royal Infirmary, Leicester, GBR. Department of Trauma and Orthopaedic Surgery, Galway University Hospital, Galway, IRL
Extracorporeal shockwave therapy for avascular necrosis of femoral head. Ching-Jen Wang at all, International Journal of Surgery, Volume 24, Part B, December 2015.