Хронический остеомиелит, общая информация
Остеомиелит – древнее заболевание, впервые описанное у человека Гиппократом.С тех пор как в первой половине XIX века Рейно и Нелатон изучили воспалительный процесс в костной ткани и ввели термин «остеомиелит», проблема его лечения постоянно привлекает внимание врачей и ученых и сохраняет актуальность и на сегодняшний день.
Под остеомиелитом в настоящее время понимают инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости (костный мозг, собственно кость и надкостницу), окружающие ткани и сопровождающийся формированием гнойно-некротических очагов в костях.
Причины и развитие хронического остеомиелита
Ведущая роль в развитии остеомиелита принадлежит патогенным стафилококкам (подвид «золотистый» обнаруживается почти у 90% больных), высеваются гемолитические стрептококки, возросла доля грамотрицательной и смешанной микрофлоры.
Для раневого остеомиелита характерна полимикробная флора, для остеомиелита позвоночника — золотистый стафилококк, грамотрицательные кишечные палочки, микобактерии туберкулёза, грибы. При инфекциях протезных аппаратов - коагулаза-отрицательные стафилококки, золотистый стафилококк, дифтероиды, грамотрицательные микроорганизмы.
Mycobacterium tuberculosis — частая причина хронического остеомиелита. По сравнению с другими типами тканей кость относительно устойчива к развитию инфекции. Тем не менее, после проникновения большого количества возбудителей или даже меньшего количества, но особо вирулентных бактерий, может произойти заражение. Тип возбудителя изолированный, сильно зависит от факторов, связанных с пациентом, таких как возраст, иммунный статус, история травмы и географическое местоположение.
Хронический остеомиелит протекает с периодами обострения, которые чередуются периодами затихания симтомов заболевания. Симптомы и их продолжительность могут значительно различаться, тогда как периоды покоя также могут иметь различную продолжительность. Частота рецидивов (обострений) после явно «успешного» лечения остается высокой, что усложняет его лечение для лечащего врача. О предполагаемой «ремиссии» следует заявлять только после, по крайней мере, 12 месяцев наблюдения, в то время как утверждение об «излечении» заболевания требует надежного подтверждения и осторожности.
Хорошее понимание причин болезни и механизма ее развития, а также патофизиологических особенностей хронического остеомиелита, как и понимание принципов и вариантов лечения необходимо для достижения успешного результата лечащим врачом.
Формы остеомиелита и классификация
Наиболее широко используемой классификацией хронического остеомиелита у взрослых является классификация Черни-Мадера. Она включает прогностические факторы и определяет лечение для каждой клинической стадии в соответствии с анатомическим типом и физиологическим типом пациента.
Остеомиелит также можно классифицировать в зависимости от механизма заражения (патогенеза) как экзогенный или гематогенный. Чаще всего хронический остеомиелит является вторичным по отношению к прямому попаданию возбудителей в кость во время травмы в результате хирургической травмы (т.е. после открытой репозиции (сопоставления) и внутренней фиксации переломов с помощью металических конструкций), от хронических открытых ран или прилегающих инфекций мягких тканей.
При гематогенном остеомиелите возбудители проникают в кость через системный кровоток, хотя этот тип преимущественно встречается в педиатрической популяции. У взрослых он обычно возникает вторично из дистального (более удаленно от центра тела) участка инфекции, и даже часто вовлекая тела позвонков нижнего отдела позвоночника, а также может быть причиной воспалениия соседних межпозвонковых дисков.
Микробы могут проникнуть в кость различными способами, в том числе:
- Кровоток. Микробы в других частях вашего тела — например, в легких при пневмонии или в мочевом пузыре при инфекции мочевыводящих путей — могут попасть через кровоток в ослабленное место в кости.
- Травмы. Тяжелые колотые раны могут переносить микробы глубоко внутри тела. Если такая травма инфицирована, микробы могут распространиться на близлежащую кость. Микробы также могут попасть в организм, если вы сломали кость настолько сильно, что часть ее торчит через кожу.
- Операция. Прямое заражение микробами может произойти во время операций по замене суставов или восстановлению переломов.
При хроническом остеомиелите у взрослых наиболее часто встречающимся возбудителем является Staphylococcus aureus (S. aureus). Метициллин-резистентный S. aureus (MRSA) также все чаще выделяется из поражений хронического остеомиелита. Другими возбудителями хронического остеомиелита могут быть:
- Staphylococcus epidermidis,
- Pseudomonas aeruginosa,
- Serratia marcescens и
- Escherichia coli.
Микобактериальные и грибковые инфекции обычно встречаются редко и часто связаны с иммунодефицитом.
После попадания патогенов, таких как S. aureus в полость костного мозга, независимо от пути доступа, они прикрепляются к мембранным белкам, таким как фибронектин или рецепторы коллагена,формирурую так назывемые бипленки, которые препятствуют воздействию защитных клеток организма и антибиотиков на инфекцию. Сообщается также, что S. aureus выживает внутри клеток-хозяев, и этот механизм также используется другими патогенами. Следовательно, различные патогены образуют относительно непроницаемую полисахаридно-белковую матрицу (биопленку), которая может быть многослойной. Возбудители могут оставаться в этом состоянии в течение длительного периода времени и вызывать обострения через много лет после первоначальной прививки.
Воспалительные факторы, продуцируемые возбудителями, а также лейкоцитами хозяина, наряду со сдавлением и уменьшением сосудистой сети вокруг пораженной области, представляют собой основные механизмы некроза тканей и разрушения костей. Образующаяся бессосудистая зона становится идеальной для развития микробов и является убежищем для них, поскольку ни воспалительные клетки, ни антибиотики не могут добраться до него. Вокруг этой бессосудистой области наблюдается реактивная гиперемия и повышенная остеокластическая активность, что, в свою очередь, приводит к локализованной потере костной массы и остеопорозу. В то же время остеобласты откладывают периостальную новую кость.
Клиническая картина и диагностика хронического остеомиелита
Клинические особенности хронического остеомиелита обычно неспецифичны и поэтому их трудно распознать. Также может быть трудно отличить признаки остеомиелита от инфекции мягких тканей, особенно у пациентов с диабетом. Сообщалось о различных симптомах: от отсутствия повреждений кожи до открытых ран на переломах костей. Хроническая боль, область эритемы вокруг пораженной кости, отек и болезненность костей, нарушение заживления ран, часто связанное с некрозом тканей, усиление дренажа или постоянные свищевые ходы, озноб, субфебрильная температура и общее недомогание являются одними из наиболее часто встречающихся клинических симптомов. В запущенных случаях пациенты обычно сообщают о циклической боли, которая усиливается, сопровождается лихорадкой и стихает, когда гной выходит через фистулу.
Визуализация может помочь как в характеристике, так и в дифференциальной диагностике остеомиелита. Обычная рентгенография, метод визуализации первой линии, имеет очень низкую чувствительность и специфичность. Однако полезно дифференцировать остеомиелит от других патологий, таких как переломы и злокачественные новообразования. Он может выявить отек мягких тканей, периостальную реакцию, потерю четкости, потерю плотности кости и остеолиз уже на ранних стадиях развития остеомиелита - на 10 - 21 день после начала костной инфекции, но может быть не обнаружен до тех пор, пока не произойдет потеря от 30% до 50% содержания минеральных веществ в кости. Поздние признаки включают повышенную резорбцию кости, образование секвестров и образование новой кости в надкостнице или во внутренних слоях кости.
- КТ (компьютерная томография) обеспечивает наиболее детальную визуализацию кортикального слоя кости и особенно полезна при выявлении секвестров и внутрикостных свищей. Этот метод исследования также демонстрирует как периостальную реакцию, так и поражение костного мозга, а также состояние мягких тканей на ранних стадиях. Несмотря на то, что при наличии имплантатов ее качество ухудшается, КТ обычно используют для предоперационного планирования и для проведения биопсии.
- МРТ имеет преимущество при оценке костного мозга и окружающих мягких тканей, определяя связанный с ними отек и гиперемию, присутствующие на самых ранних стадиях заболевания. Она может помочь отличить инфекцию кости от инфекций мягких тканей, а также может использоваться в качестве вспомогательного средства при оценке границ, необходимых для хирургической обработки, или для оценки реакции на терапию. Тем не менее, МРТ имеет ограниченное значение при наличии имплантатов, рубцовой ткани и предшевствующих других недавних операций.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) обладает высочайшей чувствительностью и специфичностью, выявляя поражения с сопутствующей воспалительной активностью на очень ранних стадиях. Однако ее доступность и связанные с ней затраты ограничивают ее рутинное использование. Однако метаанализ, исследующий точности диагностической визуализации хронического остеомиелита, показали, что ПЭТ с фтордезоксиглюкозой имеет самую высокую диагностическую точность, как для подтверждения, так и для исключения диагноза хронического остеомиелита, особенно в осевом скелете.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) в основном используется на ранних стадиях для выявления гнойных скоплений в мягких тканях.2 Некоторые авторы предполагают, что в ряде случаев оно может быть диагностическим, однако надежные оценки его специфичности и чувствительности отсутствуют.
Лечение остеомиелита в Киеве в мед центре "Аватаж" на Левом берегу (возле метро Левобережная)
Лечение хронического остеомиелита зависит от продолжительности и тяжести симптомов, а также наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев окружающие мягкие ткани повреждены, а васкуляризация этой области плохая, и этот фактор следует принимать во внимание.
Основная цель лечения – ликвидировать воспалительный процесс путем удаления всех возбудителей и нежизнеспособных тканей, а если заживления не произошло, способствовать заживлению путем оптимизации механической и биологической среды. Этого можно достичь путем сочетания лечения антибиотиками, хирургической обработки и лечения "мертвого пространства".
Основу лечения остеомиелита составляет хирургический метод в сочетании с антибиотикотерапией.
- Вскрытие, санация гнойного очага, удаление нежизнеспособных мягких тканей и костных фрагментов (некрсеквестрэктомия),
- Открытое ведение раны до купирования воспаления, с отсроченной пластикой раневого дефекта.
- Радикальная санация гнойного очага в кости (с удалением металлоконструкции при ее наличии в подавляющем большинстве случаев).
- Фиксация отломков костей при несросшемся переломе путем фиксации гипсовой повязкой или скелетным вытяжением.
- Антимикробная терапия с учетом чувствительности микробного возбудителя.
- Пластика дефекта кости или раны (по показаниям).
Своевременная диагностика и агрессивное лечение хронического остеомиелита имеют решающее значение для прогноза и конечного результата. Лечение направлено на разрешение инфекции и восстановление функции. Исторически длительные режимы лечения антибиотиками в сочетании с обширной хирургической обработкой использовались для лечения этой инфекции. Несмотря на то, что выбор антибиотика, тип доставки и продолжительность остаются спорными. Общепризнано, что адекватность хирургической обработки с широким иссечением остается наиболее важным условием успешного результата.
Большую осторожность следует соблюдать и пациентам с диабетом. В этих случаях симптомы могут быть неясными, тогда как сопутствующие сосудистые нарушения и периферическая нейропатия могут усложнить выбор лечения. Небольшому проценту таких пациентов потребуется ампутация конечностей.
Новые данные об атибактериальном эффекте ударно-волновой терапии
В последнее время появились работы, указывающие на противовоспалительный и антибактериальный эффекты ударно-волновой терапии.
В медицинском центре "Аватаж", опираясь на данные этих исследований были пролечены несколько пациентов, которые страдали хроническим остеомиелитом. Некоторые результаты лечения опубликованы в научных медицинских журналах Украины. Например, H. I. Hertsen, Yu. K. Remenyuk, G. G. Bilonizhkin, M. V. Sikorska, F. O. Volk. First experience of exploitation of extracorporeal shock–wave therapy for treatment of chronic posttraumatic osteomyelitis. The Ukrainian Journal of Clinical Surgery. 2023 March/April; 90(2):52-54DOI: 10.26779/2786-832X.2023.2.52
Записаться на консультацию по поводу лечения хронического остеомиелита в мед центр "Аватаж" в Киеве
г. Киев, ул. Раисы Окипной, 10А (Ближайшая станция метро: Левобережная)
Телефоны:
- +380 44 500 17 45
- +380 68 309 33 98 (+Viber)
- +380 50 972 13 57
Успейте записаться! УЗИ мягких тканей, вен и артерий конечностей, например, рук или ног в Киеве на Левобережной