Повышение эластичности кожи при лечении целлюлита и слабости соединительных тканей с помощью экстракорпоральной импульсной стимулирующей терапии

Кристофер Крайст, Доктор медицины; Райнер Бренке, Доктор медицины; Герхард Саттлер, Доктор медицины; Вернер Симс, Доктор медицины; Павел Новак, Доктор философии; A. Дазер, Доктор медицины.

Лечение целлюлита ударно-волновой терапией.

Медицинские исследования

Предпосылки: экстракорпоральная импульсная стимулирующая терапия (ЕИСТ), также называемая экстракорпоральной акустической волновой терапией, предназначена для достижения эффективного и устойчивого исправления возрастной слабости соединительной ткани конечностей, особенно при лечении неприглядных косметических дефектов кожи, также называемых целлюлитом. Цель: цель этого исследования заключалась в том, чтобы стимулировать метаболическую деятельность в подкожной жировой ткани посредством ЕИС терапии, для оценки ее эффективности для усиления плотности соединительной ткани и улучшения текстуры и структуры кожи. Методы: Пятьдесят девять женщин с прогрессирующим целлюлитом были разделены на 2 группы; одна группа из 15 пациенток прошли 6 терапевтических сеансов лечения плоскими акустическими волнами в течение 3-х недель; в течение 4 недель вторая группа из 44-х пациентов прошла 8 сеансов терапии. Изменения в соединительной ткани оценивались с помощью ультразвуковой системы DermaScan C (Cortex Technology, Hadsund, Дания). Измерения эластичности кожи были выполнены с помощью системы DermaLab (Cortex Technology). Фотоснимки обработанных зон были сделаны во время каждого лечебного сеанса и на дополнительных сеансах. Результаты: показатели эластичности кожи постепенно возрастали в ходе ЕИСТ и показали 73%-ое улучшение по окончании лечения. При повторных курсах лечения через 3 и 6 месяцев эластичность кожи улучшилась на 95% и 105%, соответственно. Побочные эффекты включали незначительные боли у 3-х пациентов во время курса лечения и небольшого покраснения кожи. Заключение: Это исследование подтвердило воздействие акустической волновой терапии на живые ткани, включая стимулирование микроциркуляции и улучшение проницаемости клеточных мембран. Ультразвуковой анализ показал увеличение плотности и твердости в пучках коллагеновых волокон кожи и гиподермы. Наиболее эффективным было лечение пациентов старшего возраста с длительной историей целлюлита. (Aesthetic Surgery Journal 2008; 28:538-544).

Целлюлит

Возникает вследствие увеличения жировых отложений на ягодицах и бедрах и старения кожи, вызванного истончением коллагеновых слоев. Наиболее подвержены ему женщины, вследствие их генетической предрасположенности к нарушению обмена . У женщин есть 21–22 миллиарда жировых клеток, тогда как у мужчин есть только приблизительно 17–18 миллиардов. Женская жировая ткань накапливает жир более легко и быстро чем жировая ткань мужчин, потому что отложения жировых клеток у женщин работают как энергетический запас во время беременности Основная причина целлюлита связана со структурой и состоянием соединительной ткани. В женском бедре изогнутые и почти перпендикулярные пучки волокон коллагена проходят через подкожно-жировую клетчатку. Эти структуры определяют текстуру кожи в промежутке между дермой и гиподермой. Если зажать кожу между большим и указательным пальцами (так называемый «щипковый тест»), отложения жировых клеток выпирают и создают типичный вид апельсиновой корки 1 – 3 В целом, женская кожа является более эластичной, чем мужская. Тот факт, что кожа, и в частности, женская, подвержена гормональному влиянию, объясняет, почему старение кожи у женщин ускоряется при изменении гормонального состояния, как это происходит, например, во время беременности. Эстрогены в эпидерме стимулируют цитогенез и производство коллагеновых волокон. 4 Количество эластичных кожных волокон уменьшается, их структура меняется. Эпидермальная ткань ослабевает, в то время как подкожно-жировая клетчатка огрубевает. 13,4 Более того, старение кожи постепенно ослабляет естественные защитные механизмы кожи. Под влиянием радикалов кислорода, белковые молекулы все больше накапливаются в коже. Однако, свободные радикалы не только вырабатываются под влиянием внешних факторов, таких как солнечный свет или озон, но также накапливаются в тканях под воздействием таких факторов, как курение, стресс, неправильное питание, избыточный вес. Другой фактор, который необходимо принять во внимание, это кожное кровообращение, которое отвечает за транспортировку кислорода и питательных веществ, и миграцию имунных клеток. Например, долгое сидение или облокачивание серьезно влияет на лимфатический отток. Это ведет к увеличению жировых отложений и является причиной того, что кожа постепенно приобретает характерный для целлюлита вид апельсиновой корки. 1,s Целлюлит может превратиться из косметического недостатка в медицинскую проблему в форме липедемы. На этой прогрессирующей стадии целлюлита, лимфатическая сосудистая система более не способна возвращать достаточное количество протеинов и молекул липидов из межтканевого пространства в венозную кровеносную систему. Высокая концентрация протеинов плазмы и липидов и их вторичных продуктов распада в межтканевой области приводит к фиброзу и изменению свойств ткани.

МЕТОДЫ

Опытные группы Женщины-испытуемые, общим числом 59 человек, с прогрессирующим целлюлитом (стадии 2–3, выявленные щипковым тестом) и возрастной слабостью соединительной ткани, были разделены на две группы, у которых был несколько разный режим лечения. Возраст, вес, индекс массы тела (ИМТ) всех пациентов были записаны до начала терапии. Так как предварительные исследования показали, что экстракорпоральная импульсная стимулирующая (ударно-волновая) терапия не оказывала значительного влияния на вес пациентов, этот параметр не записывался по окончании лечения. Группа А состояла из 15-ти испытуемых срединим возрастом 44–58 лет (от 33-х до 59-ти лет) и средним ИМТ 24.39 (от 18.2 до 30), которая проходила курс лечения плоскими акустическими волнами из 6 лечебных сеансов в течении трех недель. Группа В состояла из 44-х пациентов со средним возрастом 45,47 лет (от 21до 63-х лет) и средним ИМТ 25.34 (от 16.2 до 40), и проходила курс лечения плоскими акустическими волнами из 8 лечебных сеансов в течении четырех недель . Критерии включения для обеих групп были следующими: возраст больше 20-ти лет, 2-3 стадии целлюлита, по шкале Нюрнбергера-Мюллера, способность читать и понимать образец формы информированного согласия испытуемого. Критерии исключения для обеих групп определялись опросником анамнеза и подтверждались консультирующим терапевтом. Они были следующими: беременность и грудное вскармливание, в анамнезе – флебит или глубокий венозный тромбоз ног, воспаление зоны лечебного воздействия; липопластика или эндермология в зонах воздействия менее, чем 6-ти месячной давности на момент обследования, серьезные проблемы сердечно-сосудистой системы, имплантированный кардиостимулятор, не подходящий для ударно-волновой терапии, обширные болевые области ; использование антагонистов витамина К (phenprocoumon).

Экстракорпоральная Импульсная Стимулирующая Терапия

Экстракорпоральные акустические импульсы характеризуются высокими амплитудами давления, краткими периодами повышения давления и короткими ассиметричными видами импульсов. Они передают энергию от точки возникновения в зону терапии, и, согласно полученным данным, вызывают активацию клеток, улучшают обмен веществ, высвобождают медиаторы. 6 Чтобы обеспечить наиболеее эффективную передачу, акустические волны генерируются экстракорпорально в воде (т.е. в среде с акустическими свойствами, подобными свойствам тканей человека). Система лечения Лечение осуществлялось плоским генератором, C-Actor, из серии CELLACTOR SCI (Storz Medical AG, Tagerwilen, Switzerland). Этот аппликатор содержит источник электромагнитных акустических волн с двойной мембраной, которая прикладывается к коже женщины-исптыуемой. При применении аппликатора на кожу наносится гель для ультразвукового обследования, чтобы избежать потери энергии из-за слоя воздуха на поверхности кожи. Лечение Группы А и В проходили лечение в клинике Утокэ Эстетической платической хирургии в Цюрихе , Швейцария, в промежутке декабрь 2005 – апрель 2006. По завершении предварительного обследования, экстракорпоральные акустические волны, производимые системой ЕИСТ, применялись ко внтуренней и внешней поверхностям бедра и ягодичной зоне. Количество импульсов на одного пациента и один терапевтический сеанс было одинаковым в обеих группах. Ягодичные и бедренные зоны, выделенные перед лечением, подвергались воздействию 800 импульсов с помощью прибора, при среднем уровне энергии 0,25 мДж/мм 2 , что значит – в общей сложности 3200 импульсов применялось для каждого пациента. Каждая зона терапии была приблизительно 10 X 20 cм. Лечение осуществлялось путем «сканирования» зоны воздействия аппликатором ; то есть путем перемещения аппликатора как горизонтально, так и вертикально через зону воздействия, для обеспечения равномерности воздействия на ткань. Методы оценки Структура кожи. Изменения в структуре соединительной ткани дермы на ее стыке с подкожно-жировым слоем определялись ультразвуковой системой DermaScan C (Cortex Technology, Хадсунд, Дания). Ультразвуковой датчик в 20 мГц имеет разрешение в 60 x 130 мкм и глубину проникновения 10 мм. Звукопоглощающие структуры изображены как черыне зоны на ультразвуковом снимке. Соединительная ткань показана зеленым цветом, красным и желтым. Основное требование для измерения и анализа ультразвуковых снимков – это то, что они должны быть выполнены одной и той же системой и с теми же самыми настройками усиления. Так как интенсивность ультразвукового отражения связана с относительной плотностью целевой ткани, она также дает информацию о расположении коллагена и эластичных волокон. Цветовая шкала указывает на интенсивность ультразвукового отражения, белый цвет указывает на наибольшее отражение, в то время как черный – наименьшее. Ультразвуковые изображения были затемнены на основании кодировки производителя для испытуемых и оценивались группой из 4-х независимых рецензентов, согласно следующим критериям: 1 = слабая структура; 2 = средняя структура ; и 3 = плотная структура. Снимки были помещены в презентацию PowerPoint (Microsoft, Redmond, WA) и предложены рецензентам в произвольном порядке. Эластичность кожи. Измерения, проводимые в этом исследовании, осуществлялись с помощью системы DermaLab (Cortex Technology). Эта система разработана для определения модуля эластичности. Для этой цели, с помощью вакуума кожа засасывается в полость зонда (приблизительно 10 мм) до восстановимого уровня. Были получены значения в диапазоне от 2-х до 15-ти МПа (мегапаскалей). Большие значения мегапаскалей указывает, что для поднятия кожи применялось больше вакуумной силы, что говорит о более высоком уровне плотности кожи. Точность измерения, указанная производителем составляет ± 2%. Измерения всегда осуществлялись перед каждым сеансом терапии и на тех же самых участках кожи и отмечались специальным маркером для тела. Были проанализирован показатели из медицинской литературы для сравнения с измерениями серии наших наблюдений, однако, было мало примеров и все они значительно отличались друг от друга. Отсутствие стандартных методов измерения для определения механических свойств кожи неоднократно подвергалось критике. 7Точно сравнивать можно только данные измерений, полученные в одинаковых системах измерения, в которых давление и скорость натяжения неизменны. Внешний вид кожи. Были сделаны снимки участков кожи, которые подвергались воздействию во время каждого курса терапии и повторного курса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Измемения эластичности кожи В группе A, как показано на рисунке 2, эластичность кожи возрастала постепенно . Эластичность кожи возросла на 45% (погрешность<.004) и на 75% при повтороном курсе через 3 месяца (погрешность <.004). Различия средних показателей были очень значительны. Измемения эластичности кожи Для группы B, результаты эластичности кожи, измеренные под конец лечения показали 73% увеличение ( погрешность < .001; Рисунок 3). При повторных курсах черех 3 и 6 месяцев, эластичность кожи улучшилась на 95% и 105%, соответственно ( погрешность < .001). Измемения эластичности кожи Для сравнения, улучшение свойств кожи, достигнутое с помощью химических средств по уходу за кожей (кремы и лосьоны) колеблется между 12% и 25% и может достигать немногим более 30% в отдельных случаях. Согласно Воссу и Шлиппе, 2улучшение более чем на 40% можно считать исключительным результатом.

Структура кожи

Структура кожи Анализ и оценка ультразвуковых изображений. Результаты объективной визуальной оценки независимых рецензентов приведены на рисунке 4. Оценка показывает тенденцию к росту визуально определяемых показателей плотности кожных тканей, которые значительно выросли по отношению к базисной линии. Рисунок 5 является снимком целлюлитной кожи 54-летней испытуемой, выполненным DermaScan. До лечения (Рисунок 5,A), промежуток между дермой и гиподермой выглядит как ломаная, неровная линия, черные структуры — это жировые клетки и лимфатическая жидкость. После терапии (Рисунок 5,B), кожная ткань стала измеримо более компактной, что говорит об укреплении соединительной ткани. Звукопоглощающие промежутки (черные) сократились. Структура кожи Для сравнения, рисунок 6 представляет типичные снимки женщин без целлюлита.

Косметическая оценка

Рисунок 7 иллюстрирует наглядный случай до, непосредственно после и 3 месяца спустя после 6 сеансов лечения ЕИСТ. Косметическая оценка

Побочные эффекты

Акустические волны имеют минимальные побочные эффекты, такие как незначительные боли во время терапии или небольшое покраснение кожи. Это подтвердилось у 95% исппытуемых субъектов. 2 Во время исследований, никаких клинических побочных эффектов не наблюдалось, кроме незначительнйо боли у 3 из 59 испытуемых. Эти минимальные боли наблюдались от 2 до 3 дней перед менструальным циклом женщин. В течении этих 2-3 дней уровень применяемой энергии был уменьшен.

ОБСУЖДЕНИЕ

ЕИСТ использует акустические волны и импульсы низкой частоты. Она основывается на долгосрочном положительном опыте и на отчетах в научной литературе, подтверждающих эффективность импульсной стимулирующей терапии. Подобный метод неинвазивной терапии успешно применялся в урологии более 25 лет и также доказал свою эффективность при лечении ортопедических заболеваний. При подтверждении побочных эффектов это терапии, лечебный эффект ударных волн в случае несращивания переломов костей был впервые замечен Вальшану и Михайловым. 8 Аналогично, ударные волны также оказались эффективными при разбивании солевых отложений в плече. Фактически, радиоснимки, сделанные после ударно-волновой терапии, подтверждают полное удаление солевых отложений . 9 Согласно Вонгу, 10 ударные волны запускают каскад эффектов, который начинается с применения физической энергии в форме акустических волн и в конечном итоге приводит к восстановлению сосудов и улучшению метаболической активности посредством различных физиологических механизмов. Эти эфекты сопровождаются процессами выздоровления, которые до сих пор не были подробно описаны, но которые ведут к успеху терапии при таких показаниях как болезнь Пейрони 12 или кардиологических расстройств, таких как стенокардия. 13 Наблюдения и результаты этого исследования подтверждают, что акустические волны оказывают воздействие на живые ткани, такое как стимулирование микроциркуляции и улучшение проницаемости клеток . 1416 Тесты в лабораторных условиях показали, что применение акустических импульсов приводит к краткосрочному улучшению проходимолсти клеток, что позволяет определенным активным веществам (цитостатическим агентам) проходить в клетки. 17Такая проницаемость клеток может стимулировать обмен веществ жировых клеток и активизировать жирорасщепляющие энзимы (фосфолипазы) с помощью бета-рецепторов на мембранах жировых клеток.5 – 7,18 Оценка ультразвуковых снимков документально отражает визуально различимые изменения в структуре ткани. По наблюдениям, сеть коллагеновых волокон в дерме и гиподерме стала плотнее и в значительной степени тверже. При параллельных биохимических исследованиях, уменьшение кислородного шока при ЕИСТ в нашей группе было выявлено при повышенном липолизе и высвобождении токсических альдегидных продуктов окисления липидов, таких как 4-гидроксид- 2-ноненал (HNE) и малондиальдегид (MDA), из липоидной и целлюлитной тканей. 19 Защитный и терапевтический эффект ЕИСТ, таким образом, имеет комплексный характер и включает в себя стимуляцию липолиза, высвобождение токсичных альдегидных продуктов окисления липидов , 19 уменьшение кислородного шока, 19 усиление антиоксидантов, улучшение синтеза коллагенов, измеряемое и очевидное улучшение состояние кожи. Было ясно продемонстрировано, что улучшение эластичности кожи было долгосрочным (до 6-ти месяцев), и с количественной точки зрения было гораздо более сильным, по сравнению с другими методами, которые применяются сейчас. В то же самое время благотворное воздействие акустических волн на кислородный шок и альдегидные продукты окисления липидов, включая аскорбиновую кислоту (витамин С), на биосинтез коллагена 20 , были непосредственно продемонстрированы. Обширная серия более ранних экспериментальных и клинических результатов и клинических исследований подтверждает тесную положительную взаимосвязь между уменьшением кислородного шока, витамином С, и коллагеновым балансом кожи . 2132 Европейское исследование 1997 года 20 по эффективности вакуумного массажного устройства при лечении целлюлита показали до 60% уменьшение звукопоглощающих структур поверхности между дермой и подкожно-жировым слоeм, основываясь на тех же ультразвуковых параметрах, которые использовались в нашем исследовании. Однако, авторы европейского исследования подтвердили, что улучшение состояния кожи длилось только 1,1 месяца. 33 Судя по находкам, собранным сегодня на второй стадии исследований эффективности ЕИС терапии, улучшение состояния тканей в результате ЕИСТ длится до 6,5 месяцев после завершения последнего сеанса лечения. Наконец, испытуемые, которых мы набрали для нашего исследования, были женщинами, которые не только страдали от целлюлита, но также имели низкую эластичность тканей. Последняя проблема свойствена более зрелым женщинам после менопаузы, между 40-65 годами возраста. Ответившие на наше объявление в первую очередь были женщины этой возрастной группы. Лечение ЕИСТ у этих лиц было особенно эффективным в плане увеличения плотности кожи. Более молодые пациенты, проходившие ЕИСТ терапию изначально имели более высокие показатели эластичности кожи. Таким образом, улучшение плотности кожи в опытной группе было менее очевидным. Вобщем, сочетание более здорового питания, достаточного количества питья, повышенной физической активности (прогулки, фитнесс) еще более улучшает результаты воздействия.

ВЫВОДЫ

ЕИСТ является неинвазивным методом лечения, который требует достаточно малого количества времени врачей и пациентов. Серьезные побочные эффекты до сих пор не были обнаружены. Тем не менее, необходимо продолжать отслеживать побочные эффекты и фиксировать их в текущих исследованиях, чтобы подтвердить безопасность этого методологического подхода. В ходе дальнейших исследований ЕИС терапия может оказаться надежной терапией длительного действия для формирования тела и омоложения кожи, обеспечивая метаболические и структурные улучшения.

Библиография Voss W, Siebrecht S. Gesunde Haul, 1st ed. Stuttgart, Germany: Trias Verlag; 2005:101-106. Voss W, Schlippe G. Gutachten zur Wirkung der Stosswellentherapie auf das subkutane Fettgewebe und ihrer Wirkung auf die kosmetische Cellulite. MUnster, Germany: Medical Research Dermatest; 2005. Dini G, Ghersetich I, Grappone C Lotti T. Proteoglycans in so-called cellulite. Im J Dermatol 1990;20:272-274. Busch S. Vergleicliende Umersuchungen der bindegewebigen Binnenstrukmren des Oberschenkels von Manner und Frauen [dissertation). Mainz, Germany: Universtity of Mainz; 1976. Weissleder H, Schuchhardt C Erkrankungen des Lymphgefdssystems. 3rd ed. Kbln, Germany: Viavital Verlag; 2000:25-48. Hendriks FM. Brokken D, van Eemeren JT, Oomens CW, Baaijens FP, Horsten JB. A numerical-experimental method to characterize the nonlinear mechanical behaviour of human skin. Skin Res Technol 2003;9:274-283; Fbldi M. Teschendorf F. Lipodem und Zellulitis, ein Symposium. Munich, Germany: Medizinischer Verlag Erdmann-Brenger; 1988:1-20. Valchanou VD, Michailov P. High energy shock waves in the treatment of delayed and nonunion of fractures, lnt Orthop 1991;15:181-184. Loew M, Juggowski W. Thomsen N. Die Wirkung extrakorporaler Stosswelien auf die Tendinosis calcarea der Schulter. Der Urologe Ausgabe A 1995;34:49-53. Wang CJ. An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders. Chang Gung Med J 2003:26:22-232. Schaden W, Fischer A, Sailler A. Extracorporeal shock wave therapy of nonunion or delayed osseous union. Clin Orthop Relai Res 2001;387:90-94. Gutersohn A, Caspari G. Erbel R. Autoangiogenesis induced by cardiac shock wave therapy (CSWT) increases perfusion and exercise tolerance in endstage CAD patients with refractory angina. Circ J 2005;69(Suppl 1):379. Abdel-Salem Y. Budair Z, Renner C Frede T, Rassweller J, El-Annany F, et al. Treatment of Peyronie’s disease by extracorporeal Shockwave therapy: evaluation of our preliminary results. / Endourol 1999,13:549-552. Wess O. Physikalische Grundlagen der extrakorporalen Stosswellentherapie. J Mineralstoffwechsel 2004;11:7-18. Braun M, Worblewska K. Daser A. Effekte der Stosswellentherapie bei pathologischen Veranderungen des subkutanen Fettgewebes. Aeshtetische Dermatologie: MDM Verlag; 2005:11-17. Pond CM. The Fats of Life, 1st ed. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press; 1998:113-159. Delius M. Ueberle F, Guo L. Anwendung von Stosswelien fur den Transfer von Molekillen in Zellen. Biomedizinische Technik, Band 47: Teil; 2002:382. Stroessenreuther RHK. Lipodem und Cellulitis sowie andere Erkrankungen des Fettgewebes, 1st ed. Kbln, Germany: Viavital Verlag; 2001:16-153. Siems W. Grune T, Voss P, Brenke R. Anti-fibrosclerotic effects of shock wave therapy in lipedema and cellulite. Biofactors 2005;24:275-282. Loftier GW, Petrides P. Biochemie und Pathobiochemie. 7th ed. Berlin, Germany: Springer; 2003:737-738. Farris PK. Topical vitamin C: a useful agent for treating photoaging and other dermatologie conditions. Dermatol Surg 2005:31(7 Pt 2):814-817. Catani MV, Savini I, Rossi A, Melino G, Avigliano L. Biological role of vitamin C in keratinocytes. Nutr Rev 2005;63:81-90. Kaplan B, Gonul B, Dincer S, Dincer Kaya FN, Babul A. Relationships between tensile strength, ascorbic acid, hydroxyproline. and zinc levels of rabbit full-thickness incision wound healing. Surg Today 2004:34:747-751. Senturk N. Keles GC Kaymaz FF. Yildiz L, Acikgoz G. Turanli AY. The role of ascorbic acid on collagen structure and levels of serum inter-leukin-6 and tumour necrosis factor-alpha in experimental lathyrism. Clin Exp Dermatol 2004;29:168-175. Kockaert M, Neumann M. Systemic and topical drugs for aging skin. J Drugs Dermatol 2003;2:435-441. Humbert PG. Haftek M, Creidi P, Lapiere C. Nusgens B, Richard A. el al. Topical ascorbic acid on photoaged skin. Clinical, topographical and ultrastructurai evaluation: double-blind study vs. placebo. Exp Dermatol 2003;12:237-244. Bates CJ. Tsuchiya H. Comparison of vitamin C deficiency with food restriction on collagen cross-link ratios in bone, urine and skin of weanling guinea-pigs. Br J Nutr 2003;89:303-310. Jagetia GC, Rajanikant CK, Rao SK. Evaluation of the effect of ascorbic acid treatment on wound healing in mice exposed to different doses of fractionated gamma radiation. Radiat Res 2003;159:371-380. Nusgens BV, Humbert P, Rougier A, Richard A, Lapiere CM. Stimulation of collagen biosynthesis by topically applied vitamin C. Eur J Dermatol2002;12:XXXI1-XXXIV . Garcia-Mercier C, Richard A, Watier E, Chesne C, Rougier A. Effect of a water/oil emulsion containing ascorbic acid on collagen neosynthesis in human full thickness skin discs in culture. Eur J Dermatol 2002;12:XXX-XXXI. Boyce ST, Supp AP. Swope VB, Warden GD. Vitamin C regulates ker-atinocyte viability, epidermal barrier, and basement membrane in vitro, and reduces wound contraction after grafting of cultured skin substitutes. J Invest Dermatol2002;118:565-572. Fitzpatrick RE, Rostan EF. Double-blind, half-face study comparing topical vitamin C and vehicle for rejuvenation of photodamage. Dermatol Surg 2002:28:231-236. Lucassen GW. van der Sluys WLN, van Herk JJ. The effectiveness of massage treatment on cellulite as monitored by ultrasound imaging. Skin Res Teehnol 1997;3:154-160. Принято в печать 1 июня 2008. Условия воспроизведения: Pavel Novak, MD, Storz Medical AG, Lohstampfestrasse 8, TSgerwilen 8274. Switzerland. Copyright © 2008 by The American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Inc.