Эффективность радиальной ударно-волновой терапии в лечении кальцинирующего тендинита вращательной манжетки

Эффективность радиальной ударно-волновой терапии в лечении кальцинирующего тендинита вращательной манжетки

Эффективность радиальной ударно-волновой терапии в лечении кальцинирующего тендинита вращательной манжетки

Петра Магош (Petra Magosch), Свэн Лихтенберг (Sven Lichtenberg), Питер Габермайер (Peter Habermeyer)

 Введение

Симптомы кальцинирующего тендинита, который является частой причиной болей в плечевом суставе, чаще всего возникают в возрасте от 30 до 50 лет. Асимптоматическое течение кальцинирующего тендинита встречается от 3% до 20% [1, 26, 31]. Босворт (Bosworth) полагал, что у 30-45% пациентов с отсутствием симптомов они появятся в будущем. Распространенность пациентов с болью в плече варьирует от 7% до 54% [7, 8, 26, 31]. Женщины заболевают чаще, чем мужчины, и у 51-65% вовлекается в процесс правое плечо. Билатеральное вовлечение наблюдается в 9% и 40% всех случаев. В 82-94,5% случаях кальциевые депозиты локализуются вблизи tendon supraspinatus [1, 3]. Депозиты располагаются изолировано в зонах пониженной васкуляризации. Этиология кальцинирующего тендинита до сих пор не определена. Обсуждаются механические, сосудистые и биохимические факторы. Местное повышение давления приводит к уменьшению кровообращения и гипоксии тканей сухожилия с последующей дегенерацией клеток сухожилия.

Кальцинирующий тендинит демонстрирует периодическое (фазовое) течение [30], как показано в таблице 1.

Стадия 1. Стадия прекальцинатов Кальцификация без оссификации вблизи области прикрепления вращательной манжетки, признаки метаплазии хондроцитов.
Стадия 2. Стадия кальцинатов с формированием фазы отдыха и резорбции Кальциевые депозиты, образованные в результате трансформации тендоцитов и кристаллов аппатитов карбонатов. Нет дальнейшего обызвествления в течение фазы отдыха депозитов. Фаза резорбции характеризуется неоваскуляризацией и начальной резорбцией депозитов без каких-либо причин с последующим местным отеком и увеличением давления. Происходит спонтанный разрыв депозитов и сильный болевой синдром.
Стадия 3. Стадия посткальцинатов и резорбциии Постепенная субституция депозита приводит к restitutio ad integrum.

Таблица 1. Стадии кальцинирующего тендинита [30].

 Интервал времени, за который происходит спонтанное обострение кальцинирующего тендинита, варьируется у отдельных индивидуумов и обычно составляет от нескольких месяцев до нескольких лет [21]. Босворт (Bosworth) докладывает, что ежегодная частота резорбции составляет 6,4%[1]. Рупп и др. (Rupp et al.) описали 32% полной или более чем 50% резорбции депозитов Гартнера (G?rtner) I или II типа [26].

Уолк (Wolk) и Уиттенберг [33] описали пятилетнюю частоту резорбции в 67% случаев и Ноел (Noel) и Брантус (Brantus) [22] описали 30% полной резорбции и 39,5% частичной резорбции кальциевых депозитов в течение периода от 6 месяцев до 19 лет.

Но до сих пор причина так называемой самокупирующейся болезни остается неизвестной.

Ноел (Noel) и Брантус (Brantus) [22] описали частоту в 10% посткальцинирующего тендинита. В 1995 году Гартнер (G?rtner) предложил рентгенологическое фазовое распределение, которое соответствует спонтанному течению (Таблица 2).

 

Тип I

Острые края, гомогенная структура, низкая прозрачность (стадия прекальцинатов)

Тип II

Острые края, но высокая прозрачность, более негомогенные (стадия кальцинатов)

Тип III

Гладкие края, затемненная структура, высокая прозрачность (стадия посткальцинатов)

Таблица 2. Классификация в соответствии с Гартнером (G?rtner) [3]

Моул и др. (Mole et al.) [20] классифицировали рентгенологические изменения в зависимости от преобладающих болевых симптомов (Таблица 3).

Стадия прекальцинатов Высокая плотность, увеличение в размере, болезненность
Стадия кальцинатов Высокая плотность и хронический болевой синдром
Стадия посткальцинатов Спонтанная резорбция депозитов; негомогенная структура; ночная боль, ассоциирующаяся с локальным бурситом

Таблица 3. Классификация в соответствии с Моул (Mol?) [20].

Босворт (Bosworth) [1] распределял по категориям кальциевые депозиты в соответствии с размером, определяя наибольший диаметр на рентгеновском снимке (Таблица 4).

Тип I

< 0.5 см

Тип II

0.5-1.5 см

Тип III

> 1.5 см

Таблица 4. Классификация в соответствии с Босвортом (Bosworth) [1].

 

Однако размеры кальциевых депозитов не коррелируют с продолжительностью или интенсивностью клинических признаков [3].

Различия между острым и хроническим процессом (фазой) могут быть сделаны на основании клинического течения [3].

Острая фаза начинается с внезапной очень острой боли в течение периода 2 – 3 недели. Плечо отекшее, гиперемированное, возможна гиперальгезия. Пациент жалуется преимущественно на ночную боль. Впоследствии боль постепенно уменьшается, пока совсем не исчезнет. Но дискомфорт часто остается в течение месяцев (посткальцинирующий тендинит).

Микроскопически наблюдается меловой (известковый) фоточувствительный слой, который состоит из слабо кристаллизованного карбонатного апатита. Кристаллы проникают в сухожилие или спонтанно прорываются в субакромиальную сумку/субдельтовидную (фаза резорбции). Гистологически видна факгоцитарная резорбция кристаллов с застоем крови (гиперемией). Рентгенографически депозиты классифицируются как прозрачные, с гладкими краями и непрозрачной структуры. В соответствии с Гартнером (G?rtner) они классифицируются как кристаллы III типа.

Хроническая фаза кальцинирующего тендинита характеризуется медленным усилением боли, которая иррадиирует к области прикрепления дельтовидной мышцы или верхней конечности. Пациенты жалуются на ночную боль, которая мешает им спать. Интенсивность боли часто варьирует на протяжении лет.

При осмотре плечо двигается нормально и свободно. Нет никаких специфических клинических признаков хронической фазы кальцинирующего тендинита.

На рентгенограмме видны четко обозначенные гомогенные плотные кальциевые депозиты с нерезкими границами и непрозрачными областями (Гартнер (G?rtner) тип II). Размер кальциевых депозитов не коррелирует с уровнем дискомфорта [3].

Кальцинирующий тендинит не предрасполагает к возникновению у пациента повреждения вращательной манжетки. И наоборот, кальций, определяемый на рентгенограмме, не исключает разрыв полностью [10]. Также нет корреляции с дегенеративными изменениями вращательной манжетки или костным субакромиальным ущемлением [15].

Начальная терапия симптомов кальцинирующего тендинита должна быть консервативной с использованием оральных анальгетиков/противовоспалительных средств. В персистирующих случаях показаны субакромиальные инъекции местного анестетика с или без кортизона. Если вмешательство не обеспечит облегчения боли, тогда наступает время для экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ). В свою очередь, если боль персистирует даже после такой терапии, тогда кальциевые депозиты могут быть удалены артроскопически.

В 1993 году Лоев (Loew) использовал высоко и низкоэнергетические ударные волны для терапии кальцинирующего тендинита [17].

Несмотря на многие экспериментальные и клинические исследования ЭУВТ кальцинирующего тендинита, консенсус не был достигнут касательно следующих параметров лечения: плотность потока энергии, применяемое количество импульсов или количество лечебных процедур [17, 29]. Кроме того, индивидуальные анатомические особенности, способ применения, так же как разновидность оборудования оказывали влияние на лечение и результат после ЭУВТ. Принцип образования ударных волн, видимо, не играет значительной роли, однако существует исследование, показывающее превосходство высокоэнергетического применения [4]. Это основывается на том факте, что полные акустические поля не измерялись в условиях in vivo [4].

С 2000 года используются пневматически генерируемые низкоэнергетические радиальные ударные волны с плотностью энергетического потока в фокусе до 0.16 мДж/мм2. Сущность баллистически генерируемых ударных волн состоит в том, что чрезмерное ускорение снаряда передается через давление сжатого воздуха аппликатору, который направляет импульсы энергии к тканям.

Исходя из принципов генерирования ударной волны, фокус аппликатора EMS Dolorclast® находится на кончике аппликатора. Баллистически генерируемые ударные волны распространяются от кончика аппликатора с глубиной проникновения 3,5 мм без фокусировки на области воздействия ударной волны в тканях, тем самым давление и плотность энергии уменьшаются в третьей степени на глубине проникновения в тканях. Поэтому рЭУВТ оказалась, по-видимому, неподходящей для лечения кальцинирующего тендинита вращательной манжетки [32]. Цель радиальной ударно-волновой терапии в лечении кальцинирующего тендинита – это не индукция интеграции кальциевых депозитов, а скорее облегчение боли.

Цель этого перспективного исследования – это оценка эффективности баллистической рЭУВТ как консервативного терапевтического метода в лечении хронического кальцинирующего тендинита (Гартнер (G?rtner) тип I и II) вращательной манжетки плеча для облегчения болевых симптомов и влияния на кальциевые депозиты.

 Материал и методы

Между 2000 и 2002 годами 35 пациентов (23 мужчины, 12 женщин) среднего возраста 47,5 лет (от 33 до 73 лет), страдающие от хронического кальцинирующего тендинита, были вовлечены в перспективное исследование. У 22 субъектов было поражено правое плечо (у 13 пациентов – левое). Критериями включения были: безуспешная консервативная терапия с минимальным анамнезом боли в течение 6 месяцев и депозиты, классифицируемые как Гартнер (G?rtner) тип II и по размеру тип II или тип III в соответствии с Босвортом (Bosworth). Пациенты с ожирением, пациенты с артрозом АС сустава, также как и плечевого сустава, и пациенты с разрывом вращательной манжетки исключались из этого исследования.

До терапии ударными волнами проводилось клиническое рентгенологическое исследование кальцинирующего тендинита в 3-х плоскостях (истинно прямая, аксиальная и y-вид). У всех пациентов разрыв вращательной манжетки исключался с помощью ЯМР.

Общая продолжительность жалоб составляла 28 месяцев (от 6 до 120 месяцев). Депозиты локализовались в надостном сухожилии (loco typico) у 33 пациентов и в подостном сухожилии у 2 пациентов. Кальциевые депозиты второго типа были найдены у 29 пациентов и у шести пациентов были кальциевые депозиты третьего типа размерами согласно Босворту (Bosworth) в среднем 16,6 мм (от 7 до 37 мм). Средняя акромиально-плечевая дистанция была 10,4 мм (от 7 до 37 мм).

рЭУВТ назначалась используя Swiss DolorClast® с плотностью потока энергии 0,16 мДж/мм2, пациент в положении лежа с 30-45° внутренней ротации без местного анестетика. Аппликатор ударных волн располагался над областью максимальной болезненности при надавливании указанной пациентом. Две тысячи импульсов с рабочим давлением 2,0 бар и рабочей частотой 8 Гц с приложением средней степени надавливания. Все пациенты получали три лечебные сессии с интервалом от 7 до 10 дней.

Побочные эффекты, такие как раздражение кожи, петехии, гематомы или отек, не были замечены ни у одного пациента.

В процессе лечения не использовалась физиотерапия, пациентам рекомендовалось избегать чрезмерной спортивной нагрузки в течение 1 недели после последнего сеанса рЭУВТ. Первое плановое исследование (4 недели после последнего применения ударных волн) проводилось с последующим дополнительным физиотерапевтическим лечением, включая мануальную терапию и теплое укутывание.

Все пациенты (100%) проходили клиническое и радиологическое исследование через 4 недели, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после последней рЭУВТ. Функциональные результаты были задокументированы с использованием невзвешенных константных баллов. Сила измерялась с помощью isobex при 90° отведении в лопаточной плоскости. Стандартизованное рентгенологическое исследование проводилось в трех плоскостях (истинно прямая, аксиальная и y-вид).

Статистические данные анализировались с помощью StatView (Abacus Concepts Inc., Berkeley, CA). Т-тест для сцепленных выборок проводился для оценки функции плечевого сустава, Хи-2 тест использовался для оценки изменений субъективных болевых симптомов и дезинтеграции депозитов, так же как и ранговую корреляцию Спермана для оценки корреляции между изменениями болевых симптомов и дезинтеграции депозитов.

 Результаты

Было отмечено значительное (p<0.0001) функциональное улучшение с постоянными баллами в среднем 68,5 баллов (от 46,2 до 80,6 баллов) из максимальных 100 баллов с исходным уровнем в 80,5 баллов (от 58,3 до 96,1 баллов) через 4 недели после лечения. При рассмотрении отдельных категорий: боль, ежедневная активность, свободная подвижность и сила – значительное уменьшение боли (p=0.0037) отмечалось через 4 недели после лечения, в среднем 6,9 баллов (1-12 баллов) из максимума в 15 баллов до рЭУВТ и 10 баллов (от 0 до 15 баллов) – сразу после лечения. Значительное улучшение (p<0.0001) в ежедневной активности (ADL) оценивалось от 10,4 баллов (от 1 до 18 баллов) из максимума в 20 баллов до 16 баллов (от 7 до 20 баллов). Значительное улучшение (p=0.02) в свободе подвижности оценено было от 36 баллов (от 26 до 40 баллов) из максимума 40 балов, до 38 баллов (от 36 до 40 баллов). В заключение среднее увеличение в силе было 1,3 кг (p=0.2). В последствии константные баллы оставались приблизительно одинаковыми 3 месяца после лечения со средним баллом 74,7 (от 46,7 до 95,8 баллов; p=0.9), 6 месяцев после лечения средний балл составил 78,9 (от 46,7 до 100 баллов; p=0.5), 1 год после рЭУВТ средний балл составил 79,7 (от 62,6 до 100 баллов; p=0.9).

Через четыре недели после ударно-волновой терапии 25,7% пациентов не испытывали боли, 54,3% добились снижения боли, 14,2% были без изменений и 5,7% пациентов отметили усиление боли. Другое значительное улучшение (p<0.0001) в болевой симптоматике (n=35) произошло 3 месяца спустя после терапии: 50% пациентов не испытывали боли, 14,3% отметили уменьшение болей, 30,7% без изменений и в 10,7% случаев боль ухудшилась. Даже через 6 месяцев после рЭУВТ (n=34) наблюдалось еще одно значительное (p=0.003) снижение болевых симптомов. Во время клинического осмотра через 6 месяцев после лечения 59,3% пациентов не испытывали боли и 14,8% пациентов страдали от тех же самых болевых симптомов. Ни один пациент не отметил ухудшения болевой симптоматики. Двенадцать месяцев после последнего лечения (n=32) 80,8% пациентов не испытывали боли и 19,2% отметили уменьшение болей. Ни один пациент не отметил отсутствия изменений в болевых симптомах.

Четыре недели после лечения на рентгенологическом контроле не определялось кальциевых депозитов у 17,6% пациентов. В 20,5% произошла дезинтеграция кальциевых депозитов с изменением в четырех случаях со II типа к III по Гартнеру (G?rtner) и уменьшение кальциевых депозитов в той же самой стадии в 3 случаях. У 61,5% пациентов, кальциевые депозиты остались без изменений. Три месяца спустя после рЭУВТ кальциевые депозиты не были найдены у 44,8% пациентов, дезинтеграция депозитов с неизменившейся стадией была у 6,9% пациентов, и не измененные кальциевые депозиты были найдены у 48,3% пациентов.

После 6 месяцев у 30,4% пациентов кальциевые депозиты не изменились, у 4,4% пациентов (1 пациент) произошла дезинтеграция кальциевого депозита без изменения в диаметре и у 65,3% пациентов больше не определялись кальциевые депозиты.

По истечении 12 месяцев определялась полная резорбция депозитов у 75% пациентов и неизмененные депозиты в 25%.

На каждом плановом осмотре до 6 месяцев была отмечена значительная (p<0.0001) дезинтеграция кальциевых депозитов. Даже 12 месяцев спустя рЭУВТ имели место рассеивающиеся (прозрачные) изменения кальциевых депозитов (p=0.0507).

На каждом плановом осмотре наблюдалась положительная корреляция (ранговая корреляция Спермана) между изменениями в болевых симптомах и изменениями в кальциевых депозитах. Через четыре недели после рЭУВТ корреляция составляла 0.523 (p=0.0031) и через 3 месяца после рЭУВТ мы определили корреляцию как 0.71 (p=0.0002). После 6 месяцев корреляция составила 0.959 (p<0.0001) и после 12 месяцев корреляция между изменениями в болевых симптомах и изменениями в кальциевых депозитах была 0.83 (p<0.0001).

В течение первых четырех недель после третьей ударно-волновой терапии 2 пациента отметили ухудшение кальцинирующего тендинита с массивной болезненной кальциевой дезинтеграцией. Болевые симптомы в течение этой острой фазы могли быть купированы только местной инфильтрацией местного анестетика с кортикостероидом и оральными опиоидами. У одного из двух пациентов ухудшение случилось 1 неделю спустя лечения. На четвертой неделе контрольной проверки отмечалось значительное уменьшение боли и резорбция кальциевых депозитов (13 мм в диаметре до лечения). У одного пациента обострение произошло через 4 недели со времени последнего лечения. На 4 неделе контрольного осмотра пациент отмечал болевые симптомы без особых изменений не измененные кальциевые депозиты на рентгенограмме (23 мм в диаметре). Болезненная резорбция кальциевых депозитов произошла через 3 дня после контрольного осмотра на 4-й неделе. Три месяца после терапии депозит более не определялся на рентгенограмме. К этому времени пациент уже почти не ощущал каких-либо болевых симптомов.

Через 8 месяцев после рЭУВТ все 3 пациента (8,5%) с неизменившимися болевыми симптомами и неизменившимися кальциевыми депозитами подверглись артроскопическому удалению кальциевых депозитов.

 Обсуждение

Впервые Лоев (Loew) использовал экстракорпоральные ударные волны для лечения кальцинирующего тендинита плеча. В перспективных исследованиях он описал значительные успехи у 55% и 65% пациентов, используя одну или две аппликации по 2000 импульсов средней энергии (21 кВ) в сравнении с одной аппликацией по 2000 импульсов низкой энергии (18 кв) [12]. Между тем сейчас доступны несколько клинических исследований высоко-энергетической ударно-волновой терапии кальцинирующего тендинита вращательной манжетки, где отмечается значительной болеутоляющий эффект в сочетании с улучшением функции плечевого сустава, так же как и дезинтеграция кальциевых депозитов [13, 23, 25].

У 20 пациентов с 12-месячным анамнезом болевых симптомов и неэффективным использованием консервативной терапии Лоев (Loew) и др. применяли два сеанса ударно-волновой терапии с электрогидравлическим образованием ударных волн с частотой импульсов 2000, чтобы достигнуть уменьшения боли и ее снижения в 75% случаев. Он также докладывал об улучшении функции плечевого сустава после 3 месяцев со времени последней рЭУВТ. Постоянное значение в 69 баллов показывало общее улучшение и интеграцию кальциевых депозитов в 95% случаях [13]. При трехкратной рЭУВТ с использованием 2000 низкоэнергетических импульсов мы отмечали уменьшение болей в меньшем количестве случаев (64,3%). Три месяца после лечения функциональные результаты наших исследований были сравнимы с постоянным баллом в 74,7. 51,7% случаев дезинтеграции кальциевых депозитов три месяца спустя рЭУВТ, что выявило значительно меньше удачных попыток для высокоэнергетической ЭУВТ.

Шесть месяцев после одиночного лечения с использованием 1500 импульсов высокоэнергетических ударных волн генерируемых электромагнетически (EFD 0.28 мДж/мм2), Ромпе (Rompe ) и др. выявили среди 40 пациентов (страдающие кальцинирующим тендинитом, анамнестически боль в течение 25 месяцев) уменьшение болевых симптомов и улучшение функции плеча. Постоянный балл был 76,9 у 60% пациентов и дезинтеграция кальциевых депозитов была выявлена у 72,5% случаев [23]. Шесть месяцев после рЭУВТ мы наблюдали уменьшение болей или полное их исчезновение у 85,2% пациентов. Постоянный балл составил 78,9, и немного ниже составила частота дезинтеграции (распада) кальциевых депозитов – 69,7%.

В другом перспективном исследовании, проведенном на 100 пациентах со средней продолжительностью боли 28 месяцев (как минимум 12 месяцев) и размерами кальциевых депозитов как минимум 10 мм, Ромпе (Rompe) и др. доложили превосходные результаты через 12 после ЭУВТ. Они выполнили однократное применение 1500 импульсов высокоэнергетических ударных волн (EFD 0.28 мДж/мм2) с частотой 2 Гц. Три недели спустя наблюдалось значительное улучшение по константным баллам. В течение одного года константный балл увеличился с 43 баллов до 78 баллов. У 57% пациентов распадение кальциевых депозитов наблюдалось радиологически. Полная резорбция была достигнута в 19% [24]. В течение 12 месяцев низкоэнергентическая рЭУВТ показала сравнительные функциональные результаты в нашем исследовании (константный балл 79,7) поэтому мы наблюдали очевидно высокую частоту резорбции 75%.

Изменяя только плотность потока энергетического потока (с 0,06 мДж/ммдо 0,28 мДж/мм2) Ромпе (Rompe) и др. изучали эффект плотности энергетического потока на результаты терапии кальцинирующего тендинита. Значительно более выраженный полный или частичный распад кальциевых депозитов 64% определялся после 6 месяцев в группе пациентов, где использовалась высокая энергия ударных волн, чем в группе, где применялись низкоэнергетические ударные волны для лечения (50%). Функционально, в группе лечившейся высокоэнергетическими ударными волнами достигался значительно больший константный балл (88 баллов), чем в группе с низкоэнергетическими ударными волнами (71 балл). Авторы однако отметили преимущества низкопотенциальной (низкоэнергетической) ударно-волновой терапии в связи с отсутствием анестетического эффекта на нервное сплетение у пациентов с заболеваниями сердца и легких [25].

Перспективное рандомизированное исследование с включением 50 пациентов получающих 3 сеанса терапии 5000 импульсов низкоэнергетических ударных волн или один сеанс терапии с 5000 импульсов высокоэнергетических ударных волн проводилось Сейлом (Seil) и др. Вывод этого исследования заключался в следующем: результат одного сеанса терапии с использованием высокоэнергетических ударных волн был сравним с результатом после повторяющейся многократной терапии с использованием низкоэнергетических ударных волн. Шесть месяцев после ЭУВТ в группе с использованием низкоэнергетических ударных волн константный балл составил 77,5, а в группе с использованием высокоэнергетических ударных волн константный балл составил 79,4. Рентгенография выявила полный или частичный распад кальциевых депозитов в группе с использованием низкоэнергетических ударных волн 32% случаев. В группе с использованием высокоэнергетических ударных волн частота встречаемости таких случаев составила 48% [29].

В рандомизированных перспективных исследованиях с 3 различными лечебными протоколами Лоев (Loew) и др. задокументировали то, что субъективные, функциональные и радиологические результаты после ударно-волновой терапии были энерго- и дозазависимыми. Для подтверждения этого они исследовали 171 пациента с болями, длящимися как минимум 12 месяцев и кальциевыми депозитами с размерами как минимум 1,5 см I-го и II-го типа по Гартнеру (G?rtner). Пациенты были рандомизированы в различные группы: контрольная группа без лечения, группа с одним сеансом лечения с использованием 2000 импульсов низкопотенциальных ударных волн (EFD 0,1 мДж/мм2), группа с одним сеансом лечения с использованием 2000 импульсов высокоэнергетических ударных волн (EFD 0,3 мДж/мм2), группа с двумя сеансами лечения с использованием 2000 импульсов высокоэнергетических ударных волн (EFD 0,3 мДж/мм2). Три месяца после лечения группа пациентов без терапии показала константный балл 47,8 баллов. В группе пациентов, которые получали низкоэнергетическую ударно-волновую терапию константный балл составил 51,6, в группе пациентов, которые получили один сеанс высокоэнергетической ударно-волновой терапии константный балл был 63,7 и у пациентов получивших два сеанса высокопотенциальной ударно-волновой терапии константный балл был 68,5. Уменьшение боли 3 месяца после терапии было отмечено у 30% пациентов после низкоэнергетической терапии, у 60% пациентов после высокоэнергетической терапии одного сеанса и у 70% пациентов после двух сеансов высокоэнергетической терапии. Рентгенографически выявлялись дезинтеграции кальциевых депозитов у 20% пациентов после низкоэнергетической терапии, у 55% пациентов после одного сеанса высокоэнергетической терапии и у 60% пациентов после двух сеансов высокоэнергетической терапии. Через 6 месяцев Лоев (Loew) и др. определяли распад кальциевых депозитов у 47% пациентов после одного сеанса высокоэнергетической терапии и у 77% пациентов после двух сеансов высокоэнергетической терапии. Константный балл составил 67,7 для группы пациентов после одного сеанса высокоэнергетической терапии и 69,9 баллов для группы пациентов после двух сеансов высокоэнергетической терапии. Уменьшение боли было достигнуто после 6 месяцев у 45% пациентов получивших один сеанс высокоэнергетической терапии и у 53% пациентов получивших два сеанса высокопотенциальной терапии[17].

Субъективные, функциональные и радиологические результаты в группе с одним сеансом низкоэнергетической терапии (уменьшение боли у 30%, константный балл 51,6 и частота распада 20% через 3 месяца после терапии) были очевидно ниже функциональных и радиологических результатов нашего исследования. Группа пациентов демонстрировала похожие характеристики. Мы применили три сеанса низкоэнергетической терапии с 2000 импульсов. И наконец, мы можем подытожить, что успех терапии зависит от дозы и энергии.

Дахмен (Dahmen) и др. [2] лечили кальцинирующий тендинит плеча низкоэнергетическими ударными волнами. Все пациенты отметили уменьшение болей и улучшение мобильности плечевого сустава, хотя на рентгенограмме не было выявлено каких-либо изменений кальциевых депозитов. Это наблюдение было подтверждено в нашем исследовании в течение первых 4 недель после низкоэнергетической ударно-волновой терапии. Хотя 28 из 35 пациентов отметили уменьшение боли или облегчение болевых симптомов, рентгенографически изменений выявлено не было у 21 пациента. Три, 6 и 12 месяцев после рЭУВТ наблюдалась четкая корреляция между изменениями в болевых симптомах и радиологически подтвержденной дезинтеграции кальциевых депозтов, как показало наше исследование.

Майер (Maier) и др. [18] продемонстрировали, что размер кальциевых депозитов или их морфология перед лечением не влияет на функциональный результат низкоэнергетической ударно-волновой терапии. Они пролечили 65 плечевых суставов, используя 4 сеанса каждый по 2000 импульсов низкоэнергетических ударных волн 2 Гц. После промежуточного контрольного наблюдения 18,2 месяцев значительное функциональное улучшение было отмечено в 78% случаев.

В результате радиального распространения баллистических ударных волн, давление и энергетическая плотность уменьшаются в третьей степени при проникновении в глубину тканей. Это подтолкнуло Гердесмайера (Gerdesmeyer) и др. [5] к заключению, что баллистически генерируемые низкоэнергетические ударные волны, скорее всего не подходят для лечения кальцинирующего тендинита плеча, так как патологические изменения находятся в глубоких тканевых слоях. Результаты нашего перспективного исследования показали противоречия с этим утверждением, не смотря на то, что пациенты страдающие ожирением были исключены из нашего исследования и механические принципы распространения радиальных низкоэнергетических ударных волн полностью не выяснены. Когда в нашем исследовании сравнивались результаты воздействия низкоэнергетических ударных волн генерируемых электрогидравлически, электромагнетически или пьезоэлектрически, то принцип, лежащий в основе образования ударных волн, оказался незначимым. Даже очевидная индукция интеграции кальциевых депозитов посредством низкоэнергетических ударных волн, генерируемых баллистически, шла в разрез с нашими ожиданиями основанных на волне экспериментальных данных.

Сегодня доступно множество экспериментов на животных и клинических исследований, посвященных среднеэнергетическим электромагнитным, электрогидравлическим и пьезоэлектрическим ударным волнам. Однако некоторые различные молекулярные механизмы обсуждаются с целью объяснить эффект ударно-волновой терапии.

Положительные эффекты при различных заболеваниях подтверждают предположение, что в работу включены различные механизмы [24].

Исследования in vitro показывают, что высокоэнергетические ударные волны могут индуцировать нервный потенциал действия [28], обеспечивая высвобождение субстанции Р из немиелинизированных нервных волокон. Субстанция Р может приводить к периферической индукции нейрогенного воспаления [11], просачиванию плазмы [34] и стимуляции пролиферации различных клеток [6]. Начальное возрастание концентрации субстанции Р в области фокуса ударной волны с последующим персистирующим падением концентрации может объяснить индуцируемую ЭУВТ изначальную болезненную чувствительность с последующей персистирующей анальгезией [19].

В биологических тканях экстракорпоральные ударные волны обуславливают не только термический и химический эффекты, а также механическое воздействие пропорциональное размеру разницы сопротивлений (импеданса) между различными тканями [9, 14]. Так как давление и плотность энергетической плотности уменьшается в тканях в третьей степени при глубоком проникновении радиальной ударной волны, механический эффект также как и кавитационный феномен баллистически генерируемых ударных волн кажется маловероятным в лечении кальцинирующего тендинита.

В течение первых 4 недель и через 12 месяцев низкоэнергетическая рЭУВТ приводит к существенному уменьшению боли и похоже вызывает резорбцию кальциевых депозитов, хотя существенное улучшение функции плеча получается только в течение первых 4 недель. При клиническом и радиологическом сравнении результатов через 6 и 12 месяцев после одного сеанса высокоэнергетической ударно-волновой терапии с результатами через 6 и 12 месяцев после трех сеансов низкоэнергетической ударно-волновой терапии в лечении кальцинирующего тендинита, оба метода лечения получают сопоставимые результаты. Это показывает, что доля успешных попыток коррелирует скорее с величиной энергии, чем с принципом образования самих ударных волн.

 

Литература

1. Bosworth B. M.. Calcium deposits in the shoulder and subacromail bursitis: A survey of 12122 shoulders. JAMA 1941; 116: 2477-2482.

2. Dahmen GP, Meiss L, Nam VC, Skruodies B. Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT) im knochennahen Weichteilbereich an der Schulter. Extracta Orthop 1992; 15: 25-28.

3. G?rtner, J., A. Heyer. Calcific tendinitis der Schulter. Orthop?de 1995; 24: 284-302.

4. Gerdesmeyer L, Schr?bler S, Mittelmeier W, Rechl H. Gewebeinduzierte Ver?nderungen der extrakorpolaren Stosswelle. Orthop?de 2002: (31): 618-622.

5. Gerdesmeyer L, Maier M, Haake M, Schmitz C. Physikalisch-technische Grundlagen der extrakorporalen Stosswellentherapie (ESWT). Orthop?de 2002; 31: 610-617.

6. Goto T, Yamaza T, Kido MA, Tanaka T. Light- and electron-microscopic study of the distribution of axons containing substance P and the localization of neurokinin-1 receptor in bone. Cell Tissue Res 1989: 293:87-93.

7. Harmon HP. Methods and results in the treatment of 2580 painful shoulders. With special reference to calcific tendinitis and the frozen shoulder. Am J Surg 1958; 95: 527-544.

8. Hedtmann, A, Fett H. Die sog. Periarthropathia humeroscapularis. Klassifizierung und Analyse anhand von 1266 F?llen. Z Orthop 1989: 127:643-649.

9. Howard D, Sturtevant B. In vitro study of the mechanical effects of schock-wave lithottripsy. Ultrasound Med Biol 1997; 23: 1107-1122.

10. Hsu H, Wu J, Jim Y, Chang C, Lo W, Yang D. Calcific tendinitis and rotator cuff tearing: a clinical and radiographic study. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3: 159-164.

11. Levine JD, Clark R, Devor M, Helms C, Moskowitz MA, Basbaum AI. Intraneuronal substance P contributes to the severety of treated arthritis. Science 1984; 226: 547-549.

12. Loew M. Die Wirkung extrakorporal erzeugter hochenergetischer Stosswellen auf den klinischen, r?ntgenologischen und histologischen Verlauf der Calcific tendinitis der Schulter-eine klinische und experimentelle Studie. Habilitationsschrift der Ruprecht-Karl-Universit?t Heidelberg 1994.

13. Loew M, Jurgowski W, Mau HC, Thomsen M. Treatment of calcifying tendinitis of rotator cuff by extracorporeal shock waves: A preliminary report. J Shouder Elbow Surg 1995; 4(2): 101-106.

14. Loew M, Jurgowski W, Thomsen M. Effect of extracorporeal shockwave therapy on calcific tendinitis of the shoulder. A preliminary report. Urologe 1995; 34: 49-53.

15. Loew M., D. Sabo, M. Wehrle, H. Mau. Relationship betwwem calcifying tendinitis and subacromial impingement: A prospective radiography and magnetic resonance imaging study. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5: 314-319.

16. Loew M. Stosswellenbehandlung bei Erkrankungen an der Schulter und Ellenbogen-Mythen und Wirklichkeit. DVSE Mitteilungsblatt 1997: 5-7.

17. Loew M, Daecke W, Kusnierczak D, Rahmanzadeh M, Ewebeck V. Schock-wave therapy is effective for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 1999; 81-B (5): 863-867.

18. Maier M, St?bler A, Lienemann S, K?hler S, Feitenhansl A, D?rr HR, Pfahler M, Refior HJ. Shockwave application in calcifying tendinitis of the shoulder-prediction of outcome by imaging. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120: 493-498.

19. Maier M, Milz S, Wirtz DC, Rompe JD, Schmitz C. Grundlagenforschung zur Applikation extrakorporaler Stosswellen am St?tz- und Bewegungsapparat. Orthop?de 2002: 31: 667-677.

20. Mol? D, Gonzalves M, Roche O, Sccarlat M. Introduction to calcifying tendinitis. In: Gazielly DF, Gleyze P, Thomas D (eds): The Cuff. Elsevier, Paris 1997

21. Mol? D, Roche O, Gonzalves M. Tendinites calcifiantes de la coiffe desrotateurs:traite ment arthroscopique. Soci?t? Francaise d’Arthroscopie:Arthroscopie. Elsevier, Paris, 1999; pp 324-329.

22. Noel E, Brantus JF. Les tendinopathies calcifiantes de la coiffe des rotateurestraitement m?dical. Compe-Rendu des Journ?es Lyonnaises de l’?paule, Lyon, France, April 1993: 199-213.

23. Rompe JD, Rumler F, Hopf C, Nafe B, Heine J. Extracorporal shock wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder. Clin Orthop 1995; 321: 196-201.

24. Rompe JD, K?llmer K, Vogel J, Eckhardt A, Wahlmann U, Eysel P, Hopf C, Kirkpatrick CJ, B?rger R, Nafe B. Extrakorporale Stosswellentherapie – Experimentelle Grundlagen, klinischer Einsatz. Orthop?de 1997; 26: 215-228.

25. Rompe JD, B?rger R, Hopf C, Eysel P. Shoulder function after extracorporal shock wave therapy for calcific tendinitis. J Shouder Elbow Surg 1998; 7(5): 505-509.

26. R?ttimann, G.. ?ber die H?ufigkeit r?ntgenologischer Ver?nderungen bei Patienten mit typischer Periarthritis humeroscapularis und bei Schultergesunden. Inaufuraldissertation, Juris, Z?rich 1959.

27. Rupp S, Seil R, Kohn D. Calcific tendinitis der Rotatorenmanschette. Orthop?de 2000; 29: 852-867.

28. Schelling G, Delius M, Gschwender M, Grafe P, Gambihler S. Extracorporeal shock waves stimulate fraog sciatic nerves indirectly via a cavitation-mediated mechanism. Biophysical J 1994: 66:133-140.

29. Seil R, Rupp S, Hammer DS, Ensslin S, Gebhardt T, Kohn D. Extracororeal schockwave therapy in calcific tendinitis of the rotator cuff: comparison of different treatment protocols. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1999; (4): 310-315.

30. Uhthoff, H. K., J. F. L?hr. Calcifying tendinitis. In: C. A. Rockwood, F. A. Matsen (eds). The shoulder. Saunders, Philadelphia, pp 989-1008, 1998.

31. Welfling, J.. Die Entf?cherung der sog. Periarthritis der Schulter. Orthop?de 1981; 10:187-190.

32. Wess O. Stosswellen versus Druckwellen. Stuttgart, New York: Thieme 2001.

33. W?lk T, Wittenberg RH. Kalzifizierendes Subacromialsyndrom-Klinische und sonographische Ergebnisse unter nicht-operativer Therapie. Z Orthop 1997; 135: 451-457.

34. Zochodne DW. Epineural peptides: a role in neuropathic pain? Can J Neurol Sci 1993; 20: 69-72.

 Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Ссылка на статью - http://www.mednovosti.by/chap_17.aspx